El análisis sistemático es una herramienta de evaluación de pacientes que prioriza las acciones de manera jerarquizada para corregir primero aquellas afecciones que comprometen la vida de la persona.
Al enfrentar una situación de riesgo vital lo primero que debemos hacer es obtener una impresión inicial tanto de la escena como del paciente. En el paciente vamos a observar si este parece estar consciente o inconsciente. Si parece estar inconsciente realizaremos una evaluación de soporte vital básico, en este caso el personal de salud deberá buscar pulso y respiración. Si el paciente no respira, no responde y no tiene pulso se encuentra en paro cardiorrespiratorio, en ese caso se debe iniciar maniobras de reanimación cardiopulmonar, las que aprenderá más adelante en esta asignatura. Si el paciente está consciente, presenta pulso o respiración el evaluador deberá pasar a la atención primaria. La evaluación primaria está dirigida por la nemotecnia A B C D E, finalmente el personal de salud debe realizar una anamnesis orientada por tres nemotecnias SAMPLER, O P Q R S T y H y T.
En la impresión inicial de la escena es primordial evaluar la seguridad de esta, si es insegura debe corregirse esta situación antes de actuar, por ejemplo, si en el lugar hay riesgo de emanación de gases tóxicos se debe considerar la presencia de bomberos o si hay personas violentas se debe considerar la presencia de carabineros. La escena nos puede entregar mucha información relevante, por ejemplo, si el lugar esta ordenado y limpio indica que el paciente tiene una buena red de apoyo o que es previamente autovalente, si hay presencia de ayudas técnicas, como bastones, balones de oxígeno, etcétera indica presencia de algunas enfermedades. El olor de la escena también entrega información, por ejemplo, si el lugar es hediondo podría indicar que la persona cursa un cuadro infeccioso. La impresión inicial del paciente nos orientará a su gravedad, debemos centrarnos en su apariencia, sano o enfermo, en su esfuerzo respiratorio y en su color, puede estar rosado, normal, pálido o azulado (cianótico).
Si el paciente parece inconsciente vamos a realizar la evaluación de soporte vital básico, veremos si responde, respira y tiene pulso. Para evaluar la respuesta realizaremos un estímulo táctil, verbal y doloroso, para evaluar la respiración evaluaremos la presencia de expansión torácica y si presenta dificultad al respirar (disnea). Paralelamente el evaluador deberá palpar el pulso en la arteria carótida, de ahí obtendrá información de presencia o ausencia, velocidad e intensidad. Esta evaluación debe realizarse en más de 5 segundos y menos de 8.
Si la persona presenta pulso, respiración o respuesta, el personal de salud debe avanzar a la evaluación primaria, para esto usará la nemotecnia A B C D E. La A del inglés airway, o vía aérea, lo que evaluará en este paso es la permeabilidad de la vía aérea, el signo cardinal en este caso será la respiración ruidosa, que indica que el aire no fluye con normalidad. El principal motivo de falta de permeabilidad de la vía aérea en personas inconscientes en posición supina es la lengua que cae sobre la faringe. La letra B se refiere a la ventilación, del inglés Breath, aquí es importante verificar la frecuencia respiratoria, saturación parcial de oxígeno y la simetría de la expansión torácica. En la letra C encontramos la evaluación de la circulación, cuyos parámetros principales son la frecuencia cardíaca, presión arterial, llene capilar, color de la piel (palidez), sudoración (diaforesis), evaluación de las yugulares, ritmo cardíaco y electrocardiografía. En la evaluación de la letra D buscamos déficit neurológico, la evaluación utiliza algunas escalas, como la de Glasgow, AVDI, Cincinnati, además de la evaluación de las pupilas y la glucosa en sangre y, por último, la letra E corresponde a la exposición en búsqueda de lesiones, cambio de color, fracturas, cadenas indicadoras de enfermedad (por ejemplo: “Soy Epiléptico)
Hasta aquí hemos mencionado una serie de signos vitales, pero no los hemos definido ni hemos mencionado sus valores normales. A continuación, se presentan los signos vitales más comúnmente medidos.
Los signos vitales son indicadores que reflejan el estado fisiológico de los órganos fundamentales. Expresan de manera inmediata los cambios funcionales que suceden en el organismo, los que de otra manera no podrían ser cualificados ni cuantificados
La frecuencia respiratoria se define como el número de respiraciones que realiza un ser vivo en un minuto, sus valores normales disminuyen con la edad de la persona, en la presente tabla se observan los valores normales en las distintas edades.
La saturación parcial de oxígeno es un método indirecto y no invasivo de medición transcutánea del porcentaje de oxígeno asociado a hemoglobina. Su valor normal es mayor a 90 en adultos y mayor a 94 en niños.
Pulso se define como una serie de pulsaciones perceptibles y palpables en algunas partes del cuerpo, relacionados con la función sistólica del corazón reflejada en arterias superficiales.
Existen pulsos centrales, estos son el carotídeo que se mide bajo el ángulo de la mandíbula y femoral que se palpa en triangulo de Scarpa. Los pulsos periféricos son el radial que se siente lateral al flexor radial del carpo y el pedio que se palpa lateral al tendón extensor del ortejo mayor. La palpación de los pulsos no solo permiten determinar la presencia o ausencia de actividad del corazón, sino además permiten estimar la presión arterial, si los pulsos periféricos están presentes podemos tener certeza que la presión arterial sistólica es sobre 90 milímetros de mercurio, si están ausentes, pero se logra palpar el pulso femoral la presión sistólica es al menos 70 milímetros de mercurio y si solo palpa el pulso carotídeo la presión arterial sistólica es de al menos 60 milímetros de mercurio.
La frecuencia cardíaca es la cantidad de veces que late el corazón en un minuto, lo normal es que disminuya con la edad, los menores de un año exhiben frecuencias entre 100 y 190 por minuto, mientras que los adultos presentan frecuencias cardíacas entre 60 y 100 latidos por minuto.
La presión arterial es la fuerza que ejerce la sangre en las paredes arteriales durante el ciclo cardíaco, esta varía constantemente, sin embargo, existen dos momentos importantes, el primero es el primer golpe de presión sobre la arteria, que genera la llamada presión sistólica y el segundo es la presión en la que el flujo se torna laminar y deja de ser pulsátil, esa presión es llamada diastólica. La presión de pulso es la sistólica menos la diastólica y la presión arterial media es la presión diastólica más la presión de pulso dividido en 3.
Para evaluar la presión arterial el paciente debe estar en reposo, no haber consumido café ni tabaco, el punto más usado para su evaluación es en el brazo 3 centímetros sobre el pliegue del codo.
Los valores normales de presión sistólica fluctúan entre 100 y 140 según la norma ministerial de Chile, sin embargo, la asociación americana del corazón establece el límite superior en 130 milímetros de mercurio. Los valores normales de presión diastólica varían entre 60 y 90 milímetros de mercurio. En niños menores de 8 años el cálculo de la presión sistólica mínima es con la fórmula 70+edad dividido en 2, valores por debajo el producto a la fórmula anterior indican hipotensión arterial.
Otros dos parámetros a evaluar en la letra C son ritmo cardíaco y electrocardiograma de 12 derivadas, estos serán revisados más adelante en este curso.
Para la evaluación neurológica el evaluador debe observar las pupilas, la escala de AVDI, la de Glasgow, la de Cincinnati, esta escala la veremos en la unidad de accidente cerebro vascular, y la glicemia.
La escala de AVDI es muy útil para estimar el estado de conciencia del paciente la A hace referencia a un estado de alerta, la v expresa que el paciente solo responde ante estímulos verbales, la D manifiesta que el paciente solo reacciona al dolor y la i, que el paciente no tiene respuesta visible.
La escala de Glasgow es mas compleja que la anterior, pero más detallada. Posee tres dimensiones de evaluación, la primera es la respuesta ocular, que tiene los mismos puntos que la escala de AVDI y alcanza un mínimo de un punto y un máximo de 4 puntos, la segunda es la respuesta verbal que va desde un punto en pacientes que no tienen respuesta verbal hasta 5 puntos en pacientes que son capaces de entablar una conversación coherente, la última dimensión es la motora que va desde un punto en paciente que no tienen respuesta motora, hasta 6 puntos en pacientes que obedecen ordenes como “apriete mi mano”. La escala posee un máximo de 15 puntos y un mínimo de 3. Las puntuaciones intermedias están descritas en la imagen.
Al evaluar las pupilas estas deben ser iguales, redondas y reactivas a la luz, deben contraerse ante estímulos luminosos, esto se describe en la sigla P I R R L. Cuando las pupilas no son iguales se denomina anisocoria y se describe en función a la más grande, por ejemplo, anisocoria mayor a derecha. Además, las pupilas pueden ser anormalmente grandes, fenómeno llamado midriasis, o pequeñas, miosis.
La letra E de la evaluación significa exponer al paciente, se debe realizar una exploración visual y palpación. El orden a seguir debe ser céfalo caudal, este punto se profundizará durante la clase de pacientes politraumatizados.
Para guiar la anamnesis utilizaremos las nemotecnias SAMPLE, donde la S significa signos, que son los que encuentra el evaluador, y síntomas, que es lo que relata el paciente. Algunos signos y síntomas frecuentes son cefalea, dolor torácico, vómitos, compromiso de conciencia, etcétera. La letra A significa alergias, el evaluador consultará dirigidamente y de ser positiva la respuesta debe consultar si el paciente estuvo sometido al alergeno. La letra M significa medicamentos, esto es útil para averiguar que enfermedades tiene la persona y para saber si presenta adherencia al tratamiento de sus enfermedades de base. La P significa historia previa, aquí se pesquisa enfermedades, cirugías, traumas, etcétera. La última comida es importante para saber si existe riesgo de vómitos o presencia de alergenos en la alimentación y la E de evento, sirve para buscar información relativa a lo ocurrido.
La nemotecnia O P Q R S T, fue hecha para la evaluación del dolor torácico, pero se puede extrapolar a cualquier situación. La O deriva del inglés onset que significa inicio, es importante recabar si el síntoma relatado es de inicio súbito o paulatino y que estaba haciendo al momento de inicio de los síntomas. La letra P indica con qué se presenta el dolor y con qué desaparece, la Q es del inglés quality referente a la calidad del dolor, por ejemplo, opresivo, quemante, punzante, etcétera. La letra R hace referencia a la radiación del dolor o el síntoma, hacia donde se proyecta, por ejemplo, brazo izquierdo, mandíbula, etcétera. La letra S indica la severidad del síntoma en una escala de 0 a 10 y la T extrapola el tiempo transcurrido desde el inicio del signo o síntoma.
Una vez realizada la evaluación según el enfoque sistemático es importante corregir todo lo potencialmente corregible, sobre todo si compromete la vida del paciente, para luego reevaluarlo constantemente en busca de cambios en su estado que indiquen mejoría o que hay que tomar nuevas medidas.
Preguntas
- ¿Qué información debe obtener inicialmente del paciente y de la escena?
- ¿Cómo encontraremos a una persona en PCR
- Explique la mnemotecnia ABCDE
- Realice una tabla con los signos vitales y sus valores normales.
- Explique la herramienta SAMPLER
- Explique la herramienta OPQRST
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