Antes de hablar del análisis del ritmo cardíaco, haré un breve recuerdo del sistema exitoconductor del corazón, quien tiene un marcapasos natural llamado nodo sinusal, desde donde nace el impulso nervioso, viaja a través de una vía comunicante hasta el nodo auriculoventricular, donde el impulso se retrasa aproximadamente 2 milisegundos, lo que permite la coordinación entre la contracción auricular y ventricular. Al pasar este nodo el impulso eléctrico se propaga por el septum interventricular gracias al Haz de Hiz, que prontamente se bifurca en una rama izquierda y una derecha, las que llevan el impulso eléctrico a ambos ventrículos.

Como se habló en la sesión anterior, la forma mas sencilla de graficar la actividad eléctrica del corazón es a través del triángulo de Einthoven, esto es ubicando electrodos en las manos u hombros izquierda y derecho y otro en el pie o en la fosa ilíaca izquierda. De aquí obtendremos 6 miradas distintas de la actividad eléctrica del corazón, 3 derivadas amplificadas AvL, AvR y AvF y tres bipolares D 1, D II y D III.

Una vez posicionados los electrodos en forma correcta el monitor cardíaco entregará una serie de ondas, segmentos e intervalos en un papel milimetrado, donde cada cuadrado pequeño equivale a 0,04 segundos en el eje de las X y 1 milivolt en el eje de las Y. Las ondas son la P, Q, R, S y T. Los segmentos son espacio entre ondas, sin incluirlas, como el segmento S-T, y los intervalos, definidos como una suma de segmentos y ondas, como los intervalos P-R, Q-T y QRS. La onda P indica la contracción auricular, el intervalo P-R indica el retraso de la conducción en el nódulo aurÍculoventricular y debe durar menos de 0,2 segundos o 5 cuadrados pequeños, El intervalo QRS representa la contracción ventricular y debe durar menos de 0,12 segundos o 3 cuadrados pequeños, el segmento ST, debe ser isoeléctrico y representa el tiempo que transcurre entre la despolarización ventricular y su repolarización, que está representada en la onda T.

Análisis con las 5 preguntas

Para interpretar el ritmo cardíaco usaremos 5 preguntas fundamentales, la primera es ¿Cómo es su frecuencia?, ¿Rápida, normal o lenta?, habitualmente este valor lo entrega el monitor cardíaco, sin embargo, puede calcularse usando el papel milimetrado en el que se imprime el monitoreo, ya que la velocidad de impresión es estándar para todos los equipos, usaremos la fórmula 1500 dividido en la cantidad de cuadrados pequeños existentes en el intervalo R-R. La segunda pregunta es, ¿El intervalo QRS es ancho o angosto?, un QRS ancho es indicador de que la actividad eléctrica está comandada a nivel ventricular, lo que no es normal, recordemos que el complejo QRS debe ser menor a 0,12 segundos o 3 cuadrados pequeños. La tercera pregunta es, ¿El intervalo RR es regular o irregular?, lo normal es que sea regular. La cuarta pregunta hace referencia a la presencia o ausencia de onda P, es decir si la actividad eléctrica está comandada por el nodo sinusal o no. La quinta pregunta es ¿Existe relación entre la onda P y el segmento QRS en todos los intervalos?, lo normal es que cada onda P esté seguida de un intervalo QRS a menos de 0,2 segundos.

El ritmo sinusal, es el ritmo normal del corazón sano, posee una frecuencia entre 60 y 100 latidos por minuto en una persona adulta. En este caso la frecuencia es de 75 latidos por minuto ya que al dividir 1500 por la cantidad de cuadrados pequeños que hay entre una onda R y la siguiente obtenemos este valor, el segmento QRS es estrecho, menor a 0,12 segundos o 3 cuadrados pequeños, es regular ya que los segmentos RR son casi todos iguales, presenta onda P y todas ellas son seguidas de un intervalo QRS y el intervalo P-R es menor a 0,2 segundos o 5 cuadrados pequeños.

Bradicardias.

                La bradicardia sinusal posee una frecuencia menor a 60 latidos por minuto en una persona adulta, en este caso es de 34 latidos por minuto, su intervalo QRS es estrecho, menor a 3 cuadrados pequeños o 0,12 segundos, es regular, presenta onda p y existe relación entre ellas y los intervalos QRS con intervalo P-R menor a 0,2 segundos. Este ritmo puede presentarse en personas sanas, por ejemplo, en deportistas, o en personas enfermas, como intoxicados con fármacos beta-bloqueadores usados para el tratamiento de la hipertensión arterial.

Una de las principales causas de bradicardias patológicas, son los bloqueos aurículoventriculares, estos se pueden agrupar en tres grado, en el grado 1 la energía se retrasa mas de los normal en el nodo aurÍculoventricular, en el grado 2 existen solo algunos impulsos capaces de pasar el nodo aurÍculoventricular, estos pueden ser de 2 tipos, los bloqueos aurículoventricular de grado 2 tipo 1, en los cuales el paso por el nodo se enlentece cada vez mas hasta que uno no produce complejo QRS, es decir contracción ventricular, y los de tipo 2, en los que el impulso sin razón aparente se bloquea generando algunas ondas P que no conducen a un complejo QRS. Finalmente, los bloqueos aurículoventriculares de grado 3, en los cuales no hay ninguna relación entre las ondas P y los complejos QRS, se caracteriza por ondas P absolutamente regulares en distancia P-P y QRS igual de regulares, pero más lentos que las ondas P. Expliquemos esto con más detalle.

                Como se dijo anteriormente los bloqueos aurículoventriculares de primer grado se caracterizan por el enlentecimiento del paso de corriente eléctrica, sin que ningún impulso sea bloqueado completamente, esto se ve como un ritmo de frecuencia lenta, de QRS angosto, R-R regular y una relación P-QRS lenta, es decir de mas de 0,2 segundos, como se ve en la imagen.

                Los bloqueos de segundo grado tipo 1 ocurren cuando hay un enlentecimiento progresivo del impulso eléctrico hasta que una onda P no conduce a un QRS, este fenómeno es cíclico. Su frecuencia habitualmente es lenta, posee un complejo QRS angosto, en algunas ocasiones puede ser ancho, la relación R-R es irregular, existe onda P, pero e intervalo P-R es cada vez mas largo hasta que una onda P no conduce, como vemos en este monitoreo.

                Otro tipo de bloqueo de segundo grado es el aurículoventricular tipo 2, en este caso la frecuencia será lenta, el complejo QRS será estrecho, aunque puede ser ancho también, habitualmente es irregular, aunque en este caso es regular por que la relación de ondas que conducen, versus las que no conducen es 1 es a 1, hecho no tan común. Existen las ondas P, pero no siempre la P conduce a un complejo QRS.

                El bloqueo aurículoventricular de tercer grado se presenta cuando no hay conexión alguna entre el nodo sinusal y los ventrículos, se caracteriza por ser de frecuencia lenta, complejo QRS habitualmente ancho, lo que no se observa en esta imagen, absolutamente regular, con ondas p presentes, pero sin relación con los complejos QRS. Como característica del bloqueo aurículoventricular destaca la absoluta regularidad de los intervalos P-P y R-R, siendo los primeros más rápidos que los segundos.

Taquicardias

                La taquicardia sinusal es un ritmo cardíaco que se caracteriza por tener una frecuencia cardíaca rápida, entre 100 y 140 latidos por minuto y por poseer un QRS estrecho, regular y que responde en todos los ciclos a una onda P precedente. El segmento P-R es normal. Es característico en personas sanas como respuesta al ejercicio físico, o en situaciones patológicas como respuesta a la fiebre, hemorragias o falta de oxígeno.

                La taquicardia supraventricular habitualmente se presenta en personas jóvenes entre 20 y 40 años, es muy rápida, comúnmente entre 150 y 180 latidos por minuto, es de complejo QRS estrecho, regular y al no presentar onda P no posee relación entre la onda P y el complejo QRS.

                La fibrilación auricular es un ritmo muy común en personas de edad avanzada, puede presentarse como taquicardia, normo o bradicardia, sin embargo, lo mas común es la tendencia a la taquicardia, habitualmente es de complejo QRS angosto, absolutamente irregular, no presenta onda P, en su lugar aparecen ondas de fibrilación llamadas ondas F, por lo tanto, no hay relación entre ondas P y el complejo QRS. Ocurre cuando la acción del nodo sinusal es reemplazada por la acción de múltiples focos auriculares que gatillan impulsos eléctricos, lo que se evidencia en la presencia de ondas F, los que no logran pasar en su totalidad a los ventrículos a través del nodo auriculoventricular, esto genera un pulso irregular.

                La taquicardia ventricular es un ritmo de frecuencia muy rápida, más de 150 latidos por minuto, es de complejo QRS ancho, regular y como no se observan ondas P no tiene relación P-QRS. Es un ritmo de máxima gravedad y en muchos casos mortal.

Finalmente hablaremos de los ritmos de colapso, estos son ritmos cardíacos que solo evidencian actividad eléctrica en el corazón, sin que haya actividad mecánica, es decir se presentan en pacientes en paro cardiorrespiratorio.

                La fibrilación ventricular es un ritmo que se caracteriza por una onda fibrilada en la que no se reconoce ritmo organizado alguno, por lo tanto, no cuenta con onda P ni complejo QRS. En este caso la persona se encuentra en paro cardiorrespiratorio. Es importante verificar que los electrodos estén bien posicionados, ya que en algunas ocasiones el movimiento de un electrodo puede simular este ritmo en el monitor cardíaco.

                La actividad eléctrica sin pulso es un ritmo organizado, muchas veces igual al ritmo sinusal, sin embargo, al evaluar al paciente este no tiene pulso ni respiración, es decir esta en PCR. Es muy importante destacar que siempre debe tratar al paciente y no al monitor, en este caso el monitor muestra un ritmo sinusal “normal”, sin embargo, el paciente se encuentra en la condición mas grabe que puede estar, en paro cardiorrespiratorio.

                Como vimos en el apartado de taquicardias, en la imagen se observa una taquicardia ventricular, sin embargo, al igual que en el caso anterior, al evaluar al paciente este no presenta pulso. Nuevamente es importante señalar que siempre que observe algo anormal en el monitor debe corroborar con la clínica del paciente, en este caso no se trata de una taquicardia, ya que el paciente no presenta pulso, está en PCR y el tratamiento es distinto al de la taquicardia ventricular con pulso como veremos más adelante.

                El último de los cuatro ritmos de colapso es la asistolía que consiste en una línea isoeléctrica, es importante verificar en varias derivadas la presencia de este trazado electrocardiográfico, ya que, al soltarse un electrodo podría verse un ritmo similar en el monitor cardíaco. Este paciente, al igual que los otros ritmos de colapso también se encuentra en PCR.

Preguntas

1. Indique el significado de las ondas P y T, el segmento QRS y el intervalo PR
2. Mencione los 5 parámetros para el análisis de ritmo. Describa según estos parámetros: Ritmo sinusal, Taquicardia sinusal, Bradicardia sinusal, BAV I, II y III, Taquicardia ventricular, Taquicardia supraventricular y fibrilación auricular
3. Mencione los ritmos de colapso y explique el significado de ellos.
4. Explique la diferencia entre:
   • AESP y ritmo sinusal
   • TV con pulso y sin pulso.