Reanimador

Vídeo normas 2020
Texto adaptado a normas 2025

Las arritmias cardíacas son una alteración del ritmo cardíaco, estas pueden ser lentas, rápidas o irregulares.

         Bradicardias.

             La bradicardia es cualquier alteración del ritmo cuya frecuencia cardíaca sea menor a la esperada para la edad del paciente, en adultos el límite es 60, sin embargo, suelen generar síntomas por debajo de los 50 latidos por minuto. En niños el límite es variable, pero siempre disminuye con la edad.

             Los valores límite de la bradicardia varía según la condición de la persona. De lo anterior surgen tres definiciones distintas de bradicardia, la fisiológica, que se define como una frecuencia menor a la esperada para la edad, pero normal para esa persona, por ejemplo, en deportistas. La bradicardia funcional, que es una frecuencia dentro de rangos normales, pero anormal para el contexto, por ejemplo, para una persona que ha perdido gran cantidad de sangre se espera como respuesta fisiológica un aumento considerable de su frecuencia cardíaca, si esto no ocurre, se considera bradicardia funcional, aunque su frecuencia cardíaca esté dentro de rango normal para su edad. Un tercer concepto es la bradicardia sintomática, que es aquella que genera síntomas asociados, como hipotensión, compromiso de conciencia, etcétera.

             Los signos y síntomas pueden ser variados, no obstante, existen algunos más comunes, como el dolor torácico, la dificultad respiratoria, la alteración de conciencia, diaforesis, hipotensión y palidez. En general todos ellos están asociados a la baja perfusión de los tejidos producto de la bradicardia.

             A lo largo de este curso veremos varios algoritmos de decisión. El primero será el de manejo de bradicardias, observe el primer recuadro, este confirma que para considerar posible que los síntomas del paciente estén relacionados a la bradicardia, esta debe estar por debajo de 50 latidos por minuto en adultos. En el recuadro dos nos muestra los primeros pasos a seguir. Al enfrentar a un paciente con frecuencia cardíaca menor a 50 es importante seguir el equis A B C D E de la reanimación, esto es mantener la vía aérea permeable, apoyar la ventilación y suministrar oxígeno si su saturación es por debajo de 90%, evaluar la circulación a través de la presión arterial y el monitoreo cardíaco, obtener un acceso vascular, y si no retrasa la terapia, obtener un electrocardiograma de 12 derivadas. Una vez monitorizado el paciente pasamos al paso 3, determinar si es una bradicardia sintomática, para esto buscaremos los siguiente signos y síntomas, hipotensión,  alteración del estado mental, signos de shock, que se define como la imposibilidad del cuerpo de transportar oxígeno a los tejidos, consideraremos principalmente 3, llene capilar lento, piel fría y diaforética y pulsos periféricos débiles o ausentes, además preguntaremos al paciente si presenta molestia torácica isquémica, que como veremos en capítulos posteriores, es de inicio súbito y de características opresivas, finalmente buscaremos signos de insuficiencia cardíaca congestiva, estas son principalmente 3: ruidos pulmonares húmedos, edema de extremidades y yugulares distendidas. Si la respuesta a esta búsqueda es negativa pasaremos al recuadro 4 que hace referencia a monitorizar y observar, si se encuentra en un establecimiento de baja complejidad este es el momento de trasladar a un centro más complejo, ya que puede presentar síntomas posteriormente. Por el contrario, si el paciente presenta síntomas asociados a la bradicardia es necesario corregirla. Para esto contamos con tres niveles de decisión, el primero es el uso de un milígramo de atropina, que es un fármaco que inhibe competitivamente la acción de la acetilcolina en el nodo aurículoventricular, disminuyendo la acción vagal, con lo que aumenta la frecuencia cardíaca. Un segundo nivel de decisión, habitualmente efectivo, pero no disponible en todos los centros, es el marcapasos transcutáneo, que consiste en una electroestimulación cardíaca externa, que toma el control de la actividad eléctrica cardíaca aumentando su frecuencia. El tercer nivel es el uso de fármacos cronótopos positivos como son la Dopamina y la adrenalina, estas son catecolaminas que actúan estimulando los receptores beta cardíacos, lo que aumenta la frecuencia cardíaca y la presión arterial.

El marcapasos externo transcutáneo, es un equipo capaz de controlar externamente la contracción miocárdica a través de la aplicación de una corriente eléctrica pulsátil. Para usarlo debe seguir los siguientes pasos:

1. Posicionar los electrodos en el pecho del paciente.
2. Activar el modo marcapasos y seleccionar la frecuencia cardíaca en el monitor.
3. Ajustar la energía de salida en miliamperes hasta obtener captura eléctrica, es decir hasta lograr que cada impulso del marcapaso genere actividad eléctrica. Esto se verá como un espiga negativa seguida de un QRS ancho, esto es llamado ritmo de marcapaso.  
4. Seguir subiendo la energía hasta lograr captura mecánica, es decir, pulso radial concordante con la frecuencia cardíaca programada en el monitor cardíaco. Los miliamperes necesarios para lograr la captura mecánica varían de una persona a otra. Por eso se define la dosis de marcapaso como la mínima capaz de lograr pulso radial.

El siguiente paso en el manejo de la bradicardia es el uso de fármacos vasoactivos. La dosis de adrenalina para el uso en bradicardia es de 2 a 10 microgramos en un minuto y la de dopamina es de 10 a 20 microgramos por kilo de peso en un minuto. Para entregar dosis exactas y continuas se requiere usar una bomba de infusión continua, la que, a través de la fórmula volumen total de la dilución multiplicado por la dosis dividido por la cantidad de fármaco diluido dará como resultado la cantidad de mililitros de dilución necesarios para entregar la dosis exacta minuto a minuto. Veamos un ejemplo práctico.

Calcule la cantidad de mililitros en una hora de Adrenalina necesarios para suministrarla a 5 microgramos en un paciente de 80 kilos considerando que hay 4 miligramos de adrenalina en 250 cc de suero fisiológico. Realice el mismo cálculo considerando que necesita suministrar 10 microgramos por kilo de peso en un minuto de Dopamina y que hay 400 mg de ese fármaco en 250 cc de suero fisiológico. pause el vídeo y realice el cálculo, considere que 1 miligramo equivale a 1000 microgramos. Los resultados se presentan en la siguiente imagen.

Taquicardias

Otra de las arritmias frecuentes son las taquicardias, que se definen como una frecuencia cardíaca superior a lo esperado para la edad de la persona, en adultos suele generar síntomas por sobre los 150 latidos por minuto, cuando eso ocurre se llama taquicardia sintomática.

             Al igual que en bradicardias, en taquicardias también existe un algoritmo de decisión. Su primer recuadro indica que frecuencias cardíacas sobre 150 latidos por minuto tienden a generar síntomas en adultos. El segundo recuadro hace referencia al manejo del X A B C D E de la reanimación. Corrija todas las posibles causas de la taquicardia, como fiebre, hipovolemia o hipoxia. El tercer recuadro menciona los criterios de inestabilidad, estos son; Hipotensión, alteración de conciencia, signos de shock, de insuficiencia cardíaca congestiva y dolor anginoso. Si la respuesta a 2 o mas de las preguntas del recuadro 3 es “si”, el tratamiento de esa arritmia será eléctrico, a través de una cardioversión sincronizada, que es la administración de una descarga eléctrica justo en la onda R. Por el contrario si el paciente no presenta criterios de inestabilidad la conversión de la taquicardia será farmacológica y el fármaco a elección depende del ritmo cardíaco, si este es de complejo QRS estrecho, regular, debe realizar como primera elección una maniobra que estimula el nervio vago, llamada Valsalva modificada. De no funcionar, la segunda medida es suministrar Adenosina, que es un fármaco que bloquea el nodo aurículoventricular por 5 segundos, para permitir que el nodo sinusal vuelva a tomar el control de la actividad eléctrica del corazón.

La cardioversión eléctrica sincronizada es una descarga directo en la onda R. Para realizarla se debe posicionar los parches electrodos en el pecho del paciente. Luego sincronizar el monitor con el ritmo cardíaco, aparecerá una muesca sobre la onda R, luego debe seleccionar la energía de cardioversión. Este dato puede obtenerlo de él manual del monitor, de no ser posible obtener esa información, comience con 100 Joules, con excepción de la fibrilación auricular donde la cardioversión debe comenzar con 200 J. Presione el botón de descarga en el monitor cardíaco. De no ser efectivo suba la energía para descargas sucesivas hasta la conversión del ritmo cardíaco a sinusal. Considere sedar al paciente pues el procedimiento puede ser doloroso, omita la sedación en caso de hipotensión arterial.

La maniobra de Valsalva modificada se usa en pacientes con taquicardias regulares de complejo QRS estrecho sin criterios de inestabilidad. Consiste en solicitar al paciente que sople una jeringa intentando mover el émbolo durante 15 segundos en posición sedente. Luego llevaremos al paciente a decúbito supino y elevaremos sus piernas extendidas hasta una flexión de cadera de 45 grados durante otros 15 segundos. De no ser efectiva esta maniobra continuaremos con el suministro de Adenosina.

Preguntas

1. Mencione diferencias entre signos y síntomas
2. Mencione las diferencias entre bradicardia fisiológica, funcional y fisiológica
3. Mencione signos y síntomas de bradicardia sintomática
4. Mencione los criterios de inestabilidad del algoritmo de bradicardia y taquicardias
5. Defina cardioversión eléctrica sincronizada e indique en que casos debe usarse
6. ¿En qué caso debe usar maniobras vagales?