Para hablar de electrocardiografía primero hay que hacer un pequeño recuerdo de la anatomía de corazón y las arterias coronarias. El corazón es un músculo con forma de pirámide cuyo ápice, que corresponde a la porción más muscular del ventrículo izquierdo, queda apoyado en la pared torácica a la altura de la línea paraesternal izquierda entre el cuarto y quinto espacio intercostal y es parte importante de la cara anterior del corazón junto con el septum interventricular. Al tener la parte mas muscular orientada desde atrás hacia adelante y desde derecha a izquierda, posee un eje eléctrico que apunta en esa misma dirección.
Anatomía del corazón
Desde el punto de vista electrocardiográfico el corazón posee 3 caras principales, la anterior formada principalmente por el ventrículo derecho, septum interventricular y el ápex del ventrículo izquierdo, la cara lateral compuesta íntegramente por el ventrículo izquierdo y la cara inferior que comprende el septum, el ventrículo derecho y el izquierdo.
La irrigación del corazón se logra a través de las arterias coronarias, la coronaria derecha nace en el osteum derecho de la arteria Aorta y se desplaza inferiormente para irrigar el ventrículo derecho el septum interventricular, y finalmente, el ventrículo izquierdo. Es decir, la coronaria derecha irriga la cara inferior del corazón.
La coronaria izquierda nace en el osteum izquierdo, posee un tronco común, que rápidamente se bifurca en dos arterias, la descendente anterior y la arteria circunfleja. La descendente anterior baja siguiendo el surco del septum interventricular, irriga el septum y el ápex del corazón, es decir su cara anterior. La circunfleja se desplaza hacia la izquierda irrigando la cara lateral del ventrículo izquierdo.
Habiendo recordado la anatomía básica del corazón, pasaremos a revisar los conceptos básicos de la electrocardiografía.
En los capítulos anteriores hemos revisado las posiciones estándar de los electrodos que captan la actividad eléctrica del corazón, ahora haremos el enlace entre la posición del electrodo y la cara del corazón, estructura anatómica y arteria analizada. Como se observa en la imagen, la cara anterior del corazón, formada por el ápex del ventrículo izquierdo y el septum anterior, que son irrigados por la arteria descendente anterior es analizada eléctricamente por las derivadas V1, V2, V3 y V4
La cara lateral del corazón, formada por el ventrículo izquierdo, es irrigada por la arteria Circunfleja y es analizada eléctricamente por las derivadas V5, V6, AVL y D1.
La cara inferior formada por las paredes inferiores del septum y ambos ventrículos, es irrigada por la arteria coronaria derecha y su actividad eléctrica está representada por las derivadas D2, D3 y AvF.
Existen diferencias fisiológicas importantes entre el ventrículo izquierdo y el derecho, por lo tanto cuando se encuentra afectada la pared inferior es importante determinar si se encuentran ambos ventrículos afectados o solo el izquierdo, es decir si la arteria coronaria derecha está afectada proximal o distal a la cara inferior del septum interventricular, para eso se debe considerar principalmente la derivada V4 del lado derecho, es decir observar la actividad eléctrica del corazón en la línea medio clavicular derecha a la altura del quinto espacio intercostal.
En resumen, la cara anterior del corazón está formada por el ápex y septum, es irrigada por la arteria descendente anterior y es analizada por las derivadas V1, V2, V3 y V4. La cara lateral lo hace por la arteria circunfleja que irriga al ventrículo izquierdo y es analizada por las derivadas V5, V6, D1 y AvL, y finalmente, la cara inferior comprende la cara homónima de ambos ventrículos y el septum interventricular, es irrigada por la arteria coronaria derecha y es analizada eléctricamente por las derivadas D2, D3 y AvF, y cuando se encuentran afectadas se debe considerar V4R. La flecha azul indica el vector eléctrico del corazón, lo que dará la forma al complejo QRS, mientras más se acerca el vector al electrodo más alta será la onda R y mientras mas se aleja más profunda será la onda S.
En la siguiente imagen observe como progresa el complejo QRS desde V1 hasta V6, en V1 se ve una onda R baja y una onda S profunda y en V5 se ve una onda R alta y una onda S poco profunda. En V6 prácticamente no tiene onda S.
La mayoría de los electrocardiógrafos presentan el electrocardiograma como una tabla de 4 por 3, donde la primera columna presenta las derivadas bipolares, la segunda las derivadas amplificadas y las siguientes 2 las precordiales.
Aquí se presenta un resumen de las derivadas y su presentación en el electrocardiograma, en rojo se muestran las derivadas de la pared lateral, en gris las de la pared inferior y en verde/azul las de la pared anteroseptal.
Existen diversas alteraciones observables en el electrocardiograma, en capítulos anteriores se mencionaron las alteraciones del ritmo cardíaco, en este capítulo el énfasis se pondrá en las alteraciones del segmento ST, principalmente en su supradesnivel, que es indicador de necrosis de tejido cardíaco. Como vemos en la imagen el segmento ST no es isoeléctrico, se encuentra elevado. Según la derivada en la que se eleve el ST se diferenciará el lugar de la lesión, la arteria y pared afectada.
Infarto de pared anterior
Cuando en el electrocardiograma se observa el segmento ST elevado en las derivadas, V1, V2, V3 y V4, lo que evidencia necrosis de ápex y septum, de pared anterior, producto de una oclusión de la arteria descendente anterior.
Infarto de pared inferior
En el siguiente electrocardiograma se aprecia elevación de segmento ST en derivadas D2, D3 y AvF, lo que indica una obstrucción de la arteria coronaria derecha, en pared inferior, que dependiendo del lugar de la obstrucción va a afectar ambos ventrículos o solo al izquierdo. Para diferenciar lo anterior es importante obtener las derivadas precordiales derechas.
En el presente electrocardiograma se observa que la derivada V4R presenta supradesnivel del segmento ST, lo que es indicador de que la arteria coronaria derecha se encuentra obstruida proximal al septum y por lo tanto afecta tanto a ventrículo derecho como izquierdo, por el contrario, si el segmento ST estuviera isoeléctrico indicaría que solo está afectado el ventrículo izquierdo, por lo tanto, la oclusión es distal al septum interventricular.
Infarto de pared lateral
En este electrocardiograma se observa supra desnivel en las derivadas D1, AvL, V5 y V6, lo que indica obstrucción de la arteria circunfleja, que afecta la cara lateral del ventrículo izquierdo.
En todos los ejemplos anteriores, existen otras alteraciones en el electrocardiograma, sin embargo, para este curso solo se hace énfasis en la elevación del segmento ST.
Preguntas
- Indique arteria que irriga la cara lateral del corazón
- Indique arteria que irriga la cara inferior del corazón
- Indique arteria que irriga la cara anterior de corazón
- ¿Qué derivadas analizan la cara lateral del corazón?
- ¿Qué derivadas analizan la cara anterior del corazón?
- ¿Qué derivadas analizan la cara inferior del corazón?
Reanimador 