El Síndrome Coronario Agudo es un término que se usa para un grupo de afecciones que repentinamente detienen o reducen de manera considerable el flujo de sangre al corazón. Cuando esto ocurre el músculo cardíaco puede dañarse y afectar la función su función de bomba. El principal motivo por el que ocurre el síndrome coronario agudo es el infarto agudo al miocardio, que consiste en la necrosis miocárdica producto de la oclusión de una arteria coronaria por la ruptura de una placa arterioesclerótica que se ha desarrollado a lo largo de la vida principalmente debido a la presencia de varios factores de riesgo.
Existen diversos factores que predisponen a las personas a padecer Síndrome Coronario Agudo, estos factores pueden ser modificables, como el tabaquismo, sedentarismo y las enfermedades crónicas no transmisibles en general, y no modificables como la edad y el sexo. De estos los más importantes son: Tabaquismo, Diabetes, Hipertensión arterial, obesidad y sedentarismo.
Para identificar el Síndrome Coronario Agudo el evaluador debe utilizar las nemotecnias aprendidas durante la sesión de evaluación sistemática. Al realizar la anamnesis debe utilizar la herramienta SAMPLE. En la S de signos y síntomas la información principal es el dolor torácico de tipo anginoso, llamado ángor, habitualmente constituye el motivo de consulta. Para evaluar el ángor se debe usar la mnemotecnia O P Q R S T, donde la O, del inglés onset, que significa inicio, hace referencia a un dolor súbito. La P, de presentación y paliación, hace referencia a con que empeora o amaina el dolor, en el caso del ángor suele no cambiar con ninguna acción del paciente. La Q, del inglés Quality, indica la calidad del dolor, el síndrome coronario agudo se presenta como una opresión torácica, algunos lo describen como un “elefante arriba del pecho”. La R, de radiación, describe al dolor habitualmente irradiado a mandíbula o brazo izquierdo, aunque en algunas oportunidades no se irradia, y en otras, como en personas diabéticas, el dolor puede irradiar hacia el abdomen, en ese caso el dolor es denominado atípico. En la evaluación de la S, de severidad, el paciente indicará, en gran parte de los casos, un dolor de intensidad máxima en una escala de 0 a 10, es decir 10, o cercano a eso. Respecto a la T, de tiempo, la persona sabrá con exactitud hace cuanto sufre ángor, ya que es una molestia muy característica, no tolerable en el tiempo y de inicio súbito. Es necesario destacar que no todos los Síndromes coronarios agudos se presentan con ángor característico e incluso en algunas ocasiones se presentan sin dolor. La angina atípica es de inicio progresivo, habitualmente variable, puede ser un dolor abdominal distinto a opresivo, de intensidad variable y tiempo indeterminado. El ángor atípico también puede ser indicador de síndrome coronario agudo, especialmente en pacientes diabéticos. La A de alergias debe ser pesquisado dirigidamente. Al consultar por la M, de medicamentos, el evaluador encontrará con frecuencia la presencia de fármacos antihipertensivos e hipoglicemiantes, indicadores de la presencia de diabetes e hipertensión, no obstante, puede encontrar fármacos anticoagulantes, en personas con fibrilación auricular y otras afecciones, inhaladores en personas asmáticas, etcétera. La P, de previa historia, está ligada a la consulta de medicamentos, ya que acá buscará enfermedades previas, cirugías, antecedentes médicos, entre otros antecedentes de interés. La letra L, se refiere a la última comida, y en este punto es importante saber la hora y tipo de esta. Finalmente, la letra E, se refiere al evento que gatillo esta situación, comúnmente el relato es: “Estaba en una actividad X y sentí que me estaban apretando fuertemente el pecho”.
La búsqueda de signos vitales es guiada por la herramienta A B C D E, que también fue mencionada en la clase de evaluación sistemática. La letra A indica permeabilidad de la vía aérea, siempre, independiente del caso, debe ser evaluada primero, pues la pérdida de permeabilidad de la vía aérea puede terminar rápidamente con la vida del paciente. En la letra B es importante evaluar y corregir la ventilación y oxigenación, la SaO2 de oxígeno límite para determinar la necesidad de suplemento será de 90% para paciente con síndrome coronario agudo, además debe determinar la frecuencia, patrón y dificultad para respirar. En la letra C encontrará la mayoría de las anomalías del síndrome coronario agudo, es preponderante obtener la presión arterial, o estimarla con la información que entrega la presencia o ausencia de pulsos distales, determinar su llene capilar, observar las venas yugulares en busca de congestión vascular, obtener un monitoreo cardíaco, y una vez que determinó que el ángor no es síntoma de una arritmia descompensada, obtener un electrocardiograma de 12 derivadas, además en la C los evaluadores, si cuentan con los medios, pueden tomar pruebas sanguíneas de troponinas, que son encimas que se elevan ante destrucción miocárdica, por lo que se usan como marcadores cardíacos. Paralelamente puede obtener el nivel de glucosa en sangre y realizar una rápida evaluación neurológica usando la escala de Glasgow, recuerde que la baja perfusión cerebral producto del daño miocárdico puede causar compromiso de conciencia. Finalmente, al exponer al paciente puede encontrar otros indicios como yugulares ingurgitadas, si no lo observó antes, edema de extremidades, palidez y cianosis, entre otras.
El tratamiento para el síndrome coronario agudo se divide en complementario y definitivo, el tratamiento complementario es una serie de fármacos que ayudarán a detener la progresión natural de la enfermedad y el tratamiento definitivo es la intervención coronaria percutánea.
Los fármacos que ayudan a detener inicialmente la progresión de la enfermedad son; Morfina, que se debe titular de 3 en 3 mg, o fentanilo, cuya dosis inicial es 50 microgramos, ambos ayudan a aliviar el dolor, lo que disminuye la frecuencia cardíaca y el consumo de oxígeno miocárdico. Es muy importante considerar que la hipotensión puede agravar profundamente los infartos en general y sobre todo que afectan al ventrículo derecho, por eso, antes de suministrar fármacos sedantes a pacientes con infarto de pared inferior, debe determinar si se encuentra afectado el ventrículo derecho, para eso debe obtener derivadas derechas. No suministre morfina en pacientes hipotensos, prefiera el fentanilo en ese caso, sin embargo, siempre es mejor intentar estabilizar al paciente antes de suministrar sedantes.
La nitroglicerina es otro fármaco que se usa como vasodilatador coronario, con esto se logra un mayor flujo sanguíneo, lo que disminuye el dolor y la insuficiencia cardíaca congestiva, que en algunas ocasiones acompaña al infarto agudo al miocardio. Su dosis debe ser medida exactamente titulando cada 10 microgramos por minuto con una bomba de infusión continua. Está absolutamente contraindicada en pacientes hipotensos o con infarto del ventrículo derecho.
Además, se deben usar antiagregantes plaquetarios, en esta categoría se encuentra la aspirina, cuya dosis habitual son 300 miligramos, y clopidogrel, cuya dosis es 600 miligramos. Ambos se usan para evitar la agregación plaquetaria en el trombo que ocluye la arteria y para disminuir su crecimiento. Sus principales contraindicaciones son la hemorragia gastrointestinal activa y la alergia al medicamento. En el caso de la Aspirina es importante señalar que debe ser sin recubrimiento y el paciente debe masticarla.
Una tercera línea de tratamiento complementario es la estabilización de la placa ateromatosa, esto se logra suministrando 80 mg de atorvastatina.
Por último, es importante mantener la oxigenación y la presión arterial, esto se logra suministrando Oxígeno para lograr una saturación entre 90 y 99% y suministrando suero fisiológico para lograr una presión sistólica sobre 90 milímetros de mercurio o una presión arterial media sobre 60 milímetros de mercurio.
La terapia definitiva consiste en la intervención coronaria percutánea que es la inserción de un catéter arterial desde una arteria periférica, habitualmente la radial, hasta la arteria coronaria afectada, punto en el que se implanta una malla llamada stent para comprimir el ateroma y aumentar el lumen vascular.
En resumen, el tratamiento comienza desde que se pesquisa la alteración del segmento ST, esto puede ser en atención primaria, por ejemplo, en un CESFAM o por personal de ambulancias, por ejemplo, SAMU, en atención secundaria, por ejemplo, en un hospital. En cualquiera de estos lugares se estabilizará al paciente, se manejará el dolor y se iniciará la terapia complementaria (aspirina, clopidogrel y atorvastatina), para trasladar lo antes posible a un centro de alta complejidad capaz de realizar una intervención coronaria percutánea.
Este vídeo es solo referencial
Preguntas
- Señale la herramienta OPQRST para dolor torácico típico
- ¿Cuál es la SaO2 límite para suministro de O2 en SCA?
- ¿Para qué sirven las troponinas cardíacas?
- ¿En qué pacientes es común observar ángor atípica?
- Mencione la principal diferencia entre angina estable e inestable
- Mencione el tratamiento complementario contra el SCA
- Mencione el tratamiento definitivo
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