Reanimador

Se define como accidente cerebro vascular a la obstrucción de una arteria cerebral, asociado a daño por hipoxia distal a la lesión, en la mayoría de los casos es de tipo embólico, es decir un trombo viaja desde la circulación periférica, o se produce en el corazón y se impacta en una arteria cerebral. En el 87% de los casos es isquémico, cuando hay hipoxia por obstrucción del flujo sanguíneo, pero sin sangrado, o hemorrágico, cuando ocurre sangrado, esto ocurre en el 13% de los casos.

El cerebro es un órgano altamente irrigado, ya que no es capaz de almacenar sus nutrientes, por lo tanto es dependiente de la glucosa y el oxígeno provenientes de la circulación sistémica, tanto así que ocupa el 25% del consumo máximo de oxígeno. Para recibir esa cantidad de sangre la presión arterial sistémica y la presión intracraneana deben estar en equilibrio, esto para mantener una adecuada presión de perfusión cerebral. En términos matemáticos la presión de perfusión cerebral es igual a la presión arterial media, menos la presión intracraneana. La Presión intracraneana depende del lumen de sus arterias, el que aumenta en presencia de dióxido de carbono y disminuye en su ausencia, y sus valores normales fluctúan entre 50 y 140 mmHg. Cuando ocurren cambios en la presión sistémica o en la presión intracraneana, que no logran ser compensados, la presión de perfusión cerebral se verá afectada.

La circulación cerebral se distribuye desde el polígono de Willis que recibe sangre desde los sistemas arteriales anterior y posterior. Desde ahí, la sangre fluye hacia los lóbulos cerebrales. Los lóbulos frontal y parietal se encuentran irrigados por las arterias cerebrales media y anterior. El temporal por las arterias cerebrales media, posterior y comunicante posterior, y el occipital por la arteria cerebral posterior.

La sintomatología causada por el accidente cerebro vascular depende de la arteria afectada. Cuando es la arteria cerebral anterior el accidente cerebro vascular se presenta como paresia y pérdida de sensibilidad del hemicuerpo contralateral, esto ocurre por falta de irrigación a los lóbulos frontal y parietal. Cuando la lesión ocurre en la arteria cerebral media, el lóbulo dañado es el temporal, por lo que, además de alteraciones de la sensibilidad y motricidad contralaterales, aparecerá pérdida de la visión ipsilateral. En el caso de la arteria cerebral media la sintomatología depende también de la dominancia cerebral, cuando el daño es del hemisferio izquierdo ocurre afasia, o alteración de la comunicación, mientras que cuando es del hemisferio derecho ocurre agnosia, que es la incapacidad de reconocer caras, objetos, voces o sonidos. Cuando la lesión es en la arteria cerebral posterior el daño en la porción distal de la arteria generará alteraciones en la visión, alucinaciones visuales, ceguera y alteración de la memoria, mientras que en la porción proximal las alteraciones clínicas serán pérdida sensorial, alteración de la coordinación y alteración de conciencia. Cuando se encuentra ocluida la arteria cerebral posterior los lóbulos dañados serán el temporal y el occipital.

Un síndrome característico de la oclusión de la arteria basilar en la circulación posterior es el de Horner, que se compone de tres signos, ptosis palpebral, que es la caída anormal del párpado, miosis, que corresponde a pupilas pequeñas, y anhidrosis facial, fenómeno caracterizado por piel seca.

El accidente cerebro vascular puede clasificarse como isquémico o hemorrágico. El accidente cerebro vascular isquémico puede subdividirse en embólico y trombótico. El embólico ocurre cuando un émbolo viaja a través del torrente sanguíneo desde el corazón o alguna de las arterias que alimenta al cerebro, como las carótidas internas, aorta o arterias vertebrales, y se impacta deteniendo el flujo sanguíneo en la arteria destinataria. La arteria más comúnmente ocluida es la cerebral media.

Un segundo tipo de accidente cerebrovascular isquémico es el trombótico. Este ocurre cuando una lesión de la capa intima de las arterias se ve afectada a lo largo de la vida, principalmente por hipertensión, ese daño es infiltrado por tejido graso que forma un trombo, ese fenómeno es llamado lipohialinosis. Una vez formado el trombo, este puede ocluir completamente la arteria o romperse y formar émbolos que se impactan distal al sitio de la lesión. Este mecanismo de lesión ocurre con más frecuencia en las arterias carótida interna, basilar o cerebral media y suele estar precedido por un accidente isquémico transitorio.

El accidente isquémico transitorio, es un tipo especial de accidente cerebro vascular, su origen es habitualmente trombótico y presenta los mismos síntomas que veremos más adelante, pero estos son de remisión espontánea en el transcurso de minutos a horas. Para determinar la probabilidad de sufrir un accidente cerebro vascular 48 horas posterior a un accidente isquémico transitorio se utiliza la escala ABCD2, cuyos puntajes fluctúan entre 0 y 7 puntos. Cuando la edad del paciente es mayor a 60 años suma 1 punto, cuando la presión arterial es superior a 140/90 en la primera medición tras el accidente isquémico transitorio, se agrega 1 punto, al presentar alteración del lenguaje sin déficit motor, se adiciona 1 punto, sin embargo, cuando se suma déficit motor, se adicionan 2 puntos. Otro factor importante es la duración del accidente isquémico transitorio, si es mayor a 60 minutos, suma 2 puntos y si duró más de 10 minutos, pero menos de 60, suma 1 punto, finalmente si es diabético se agrega 1 punto.

Cuando el puntaje obtenido es menor a 3 el riesgo es bajo, puntajes entre 4 y 5 confirman un riesgo moderado, y entre 6 y 7 puntos el riesgo de padecer un accidente cerebro vascular, dentro de las próximas 48 horas, es alto

Evaluación prehospitalaria

Al arribo de los pacientes al servicio de atención primaria, o del personal de ambulancias al lugar donde se encuentre el paciente, la exploración debe ser rápida, simple y jerarquizada.

Al evaluar al paciente con sospecha de accidente cerebro vascular lo primero es trabajar en una escena segura y verificar la impresión inicial. Como varias de las manifestaciones clínicas del paciente se evidencian en la cara, en muchos casos, solo con la impresión inicial obtendrá un alto índice de sospecha. Cuando el paciente parece inconsciente analizaremos la presencia de pulso, respuesta y respiración, si estos signos están ausentes los reanimadores deben iniciar maniobras de RCP. Si el paciente se encuentra consiente, o a la evaluación inicial presenta pulso, respuesta o respiración, los reanimadores realizarán una evaluación primaria, guiándose por la nemotecnia xABCDE, donde la x significa control de hemorragias exanguinantes, la letra A corresponde a evaluar y asegurar la permeabilidad de la vía aérea. Si la respiración es ruidosa realice una rápida permeabilización manual, para continuar con el manejo avanzado de la vía aérea si es necesario. En la letra B verifique y asista la ventilación, suministre oxígeno si la saturación parcial de oxígeno es menor a 94%, y ventilación asistida con manejo avanzado de la vía aérea, de ser necesario. En la letra C evalúe y corrija las alteraciones circulatorias, evite la hipotensión, recuerde que una baja presión arterial media, afecta directamente la presión de perfusión cerebral, obtenga un monitoreo cardíaco, ya que en algunos casos el émbolo es fruto de una fibrilación auricular. La letra D implica evaluar el déficit neurológico, aquí debería completar el diagnóstico de accidente cerebro vascular usando las escalas prehospitalarias de RACE, Cincinnati y Glasgow, así como evaluar la glicemia y las pupilas, recuerde que estas deben ser redondas, iguales y reactivas a la luz. Finalmente en la E debe exponer al paciente. Para la evaluación secundaria utilizaremos la nemotecnia SAMPLER, donde la S significa signos y síntomas. Los principales signos y síntomas del ACV son, debilidad, alteración del estado de conciencia, alteraciones de la comunicación, que pueden ir desde afasia, que es la incapacidad de comunicarse verbalmente, hasta disartria, entendida como la dificultad para hablar, alteraciones de la visión, como diplopía o ceguera, alteraciones del equilibrio y la marcha y cefalea. La A significa alergias. La M medicamentos, habitualmente estos pacientes poseen varias patologías asociadas, como hipertensión arterial, diabetes o asma. En la P de previa historia, busque antecedentes anteriores, muchos de estos pacientes tienen un amplio historial de enfermedades, accidentes y cirugías. En la letra L, consulte dirigidamente cuándo comió por última vez, ya que la hipoglicemia podría confundirse con un accidente cerebro vascular. En la E consulte dirigidamente como fue el evento. Finalmente, en la letra R, pesquise factores de riesgo, no mencionados antes, como tabaquismo, sedentarismo o uso de anticonceptivos.

En la S de signos y síntomas, los reanimadores deben buscar dirigidamente la presencia de afasias y agnosias, pues esto ayudará a determinar que hospital es más oportuno para el paciente, como veremos más adelante.

Las afasias constituyen una discapacidad que afecta la habilidad de comunicarse, no comprende solo la comunicación hablada. Las afasias pueden presentarse de múltiples formas, algunas se detallarán a continuación.

1. La afasia de expresión producida por el daño del área de Broca en la corteza pre frontal consiste en la incapacidad de articular las palabras, la persona entiende lo que le dicen, puede escribir las respuestas o dibujarlas, pero no es capaz de hablarlas.
2. Afasia de comprensión se llama a la incapacidad de comprender lo que se habla, ocurre por daño en la corteza temporoparietal, más específicamente en el área de Wernicke. El paciente es capaz de hablar fluidamente, pero no comprende lo que le dicen, no reconoce símbolos visuales ni táctiles. Suele ser incoherente
3. Cuando el daño es masivo la afasia será global, en este caso el paciente es completamente incapaz de comunicarse.

Las agnosias son la incapacidad de identificar objetos con los sentidos, al igual que para las afasias, las agnosias pueden ser muy variadas, a continuación, se mencionan las más útiles para la identificación prehospitalaria del ACV.

1. Astereognosia: incapacidad de reconocer objetos a través del tacto.
2. Anosognosia: Pérdida del conocimiento del propio estado físico o cognoscitivo. El paciente será incapaz de reconocer que está enfermo, incluso con síntomas tan claros como la hemiplejia.
3. Asomatognosia: Falta de reconocimiento del cuerpo, principalmente del lado enfermo. El paciente será incapaz de reconocer la mitad enferma de su cuerpo como propia, no sabrá explicar de quien es su propia mano puesta frente a él.
4. Visual: Incapacidad para reconocer objetos comunes, como un lápiz o una cuchara.

Escalas de evaluación

Como hemos visto hasta acá, existen demasiados signos y síntomas relacionados con el accidente cerebro vascular. Es por eso que para simplificar la evaluación, se han creado múltiples escalas. Para esta unidad usaremos 2 de ellas, la de Cincinnati y la de RACE.

La escala de Cincinnati posee 3 puntos. El primero es la caída de la comisura labial, solicite al paciente que sonría y evalúe ambas comisuras labiales. El segundo es la incapacidad de mantener una extremidad superior contra la gravedad, lleve los hombros del paciente a 90 grados de flexión con los codos extendidos y las manos supinas, evalúe la capacidad de mantenerlas en esa posición durante 5 segundos. Finalmente la disartria o dificultad para hablar, converse con el paciente y evalúe su forma de hablar, consulte con sus familiares si notan diferencias. Con la presencia de 1 punto en la evaluación del paciente, la certeza de padecer un accidente cerebro vascular es de un 72%. Con 3 puntos la probabilidad sube a 82%.

La escala RACE considera la evaluación de 5 ítems, su puntaje fluctúa entre 0 y 9 puntos. 

El primer ítem hace relación a la paresia facial, que puede no estar, si es así se asigna 0 puntos, ser ligera, 1 punto, o moderada a severa 2 puntos.

El segundo ítem es la caída del brazo, para evaluarlo debe posicionar horizontalmente las extremidades, si el paciente mantiene las extremidades superiores en esa posición durante más de 10 segundos se asigna 0 puntos, si lo hace por menos de 10 segundos, 1 punto, si no logra mantener la posición la puntuación será 2 puntos.

El tercer ítem por evaluar es la paresia de las extremidades inferiores. Con el paciente en posición supina realice flexión de cadera y rodilla, quitando el apoyo del pie, si el paciente logra mantener la posición por más de 5 segundos, la puntuación será 0, si lo logra menos de 5 segundos, será 1 y si no lo logra será 2.

El cuarto ítem hace referencia a la desviación óculo cefálica que orienta la cabeza y los ojos hacia el lado sano del paciente, cuando está presente su puntuación es 1 y ausente es 0.

El quinto ítem será evaluado distintamente si la paresia es del hemicuerpo derecho o izquierdo. Si es paresia izquierda se evaluarán agnosias y si es derecha afasias. En el caso de las agnosias se obtendrá 0 puntos si están ausentes, 1 punto si posee anosognosia o asomatognosia y 2 puntos si posee ambas. En el caso de las afasias, se solicitará al paciente que empuñe las manos y cierre los ojos, si cumple ambas el puntaje será 0, si logra solo una será 1 y si no logra ninguna será 2.

Al obtener un puntaje mayor a 5 puntos es posible aseverar que el paciente posee un alto riesgo de padecer un accidente cerebro vascular de gran vaso arterial, por lo tanto es altamente probable que se beneficie de trombectomía mecánica tras trombólisis frustra, lo que puede orientar el hospital de destino del paciente.

Manejo prehospitalario

Al igual que para el paro cardiorrespiratorio, la sociedad americana del corazón acuñó la nemotecnia llamada cadena de sobrevida, que muestra los eventos que deben ocurrir para que la víctima de un accidente cerebro vascular logre sobrevivir sin secuelas. El primer eslabón de la cadena es el reconocimiento y reacción rápida, es importante que la población general sepa identificar rápidamente la enfermedad para pasar al siguiente eslabón que es el envío rápido del Servicio de Emergencias Médicas, en Chile corresponde al SAMU, que se activa llamando al número 131. El tercer eslabón de la cadena es el traslado rápido en ambulancia y la notificación al centro receptor, que debe contar con la capacidad técnica para recibir a este paciente. El último eslabón de la cadena de sobrevida del ACV es el diagnóstico y tratamiento rápido en el servicio de urgencia.

Una vez que fue reconocida la patología los acompañantes deben activar el sistema de emergencias médicas 131 en Chile. Al arribo de la ambulancia ellos deben realizar el xABCDE de la reanimación, los reanimadores suministrarán oxígeno para lograr una saturación parcial sobre el 94%. Una vez corregidas las afecciones que potencialmente pueden terminar la vida del paciente, como las alteraciones de la ventilación, es de vital importancia determinar el tiempo de evolución del cuadro, preguntando dirigidamente por la última vez que la víctima fue vista en su estado basal, este dato es importante, pues de él depende el tratamiento hospitalario que se brindará. Con la información obtenida hasta acá los reanimadores decidirán a que hospital trasladarán al paciente, ya que este debe contar con tomografía axial computarizada, para determinar si el accidente es isquémico o hemorrágico, ya que no es posible discriminarlo clínicamente, además debe contar con terapia fibrinolítica, e idealmente, tener la posibilidad de realizar trombectomía mecánica, que es un procedimiento endovascular quirúrgico, solo disponible en algunos centros hospitalarios complejos. Además el SEM realizará la primera evaluación de signos vitales, evaluará la glicemia capilar, ya que la hipoglicemia puede confundirse con un accidente cerebro vascular, y realizará un monitoreo cardíaco, ya que la presencia de fibrilación auricular comúnmente genera trombos en las aurículas, los que pueden viajar al cerebro y explicar el ACV. El traslado debe ser a una velocidad constante y sin estímulos, en lo posible evitar el uso de sirenas y luces directo en el paciente, para minimizar al máximo el riesgo de convulsiones.

Este vídeo es solo referencial

Preguntas

1. ¿Qué diferencia un ACV isquémico de uno hemorrágico?
2. Explique la cadena de sobrevida en ACV
3. Explique la escala de Cincinnati
4. Explique la escala de RACE
5. ¿Qué acciones deben realizar los funcionarios del SAMU?
6. ¿Qué acciones deben tomar en el servicio de urgencias?
7. ¿Explique los tiempos necesarios para el adecuado manejo de un ACV intrahospitalario?
8. ¿Cuáles son los posibles resultados del TAC?
9. ¿Qué son los fibrinolíticos?
10. Mencione criterios de exclusión para terapia fibrinolítica