Alteraciones del metabolismo de la glicemia

Las alteraciones de la glicemia constituyen una fuente de consulta muy prevalente en las urgencias prehospitalarias. Pueden ser catalogadas como, hiperglicemia, cuando la glucosa en sangre es mayor a 140 miligramos por decilitro de sangre, o hipoglicemia cuando este valor es menor a 70. Las alteraciones de la glicemia pueden ocurrir en múltiples contextos, pero en muchas oportunidades están relacionadas con la diabetes.

Diabetes Mellitus

La diabetes mellitus es la condición metabólica más frecuente. Se define como un defecto en el metabolismo de la glucosa, ya sea por mal funcionamiento pancreático o alteración del receptor de insulina.

El diagnóstico de diabetes se realiza con pruebas de laboratorio, sin embargo con niveles de glucosa en ayunas sobre 140 miligramos por decilitro de sangre o en cualquier momento sobre 200 miligramos por decilitro de sangre, sin causa aparente, el índice de sospecha es alto.

La diabetes mellitus supone un mayor riesgo de contraer otras enfermedades crónicas no transmisibles, por ejemplo, enfermedad coronaria o accidente cerebro vascular. Además las complicaciones de otras condiciones patológicas como la sepsis son más comunes y severas que en personas previamente sanas.

Existen 3 tipos comunes de diabetes mellitus. La diabetes tipo uno, o juvenil, se inicia a edades tempranas, posee un componente genético importante y se debe a daño en las células pancreáticas. La diabetes tipo dos, ocurre principalmente en personas sobre 40 años, está asociada a daño en el receptor de insulina en personas con obesidad o sobrepeso. El tercer tipo es la diabetes gestacional, que ocurre cuando una mujer embarazada desarrolla resistencia a la insulina.

Signos y síntomas

Los signos y síntomas de la diabetes son bastante característicos, el paciente se quejará inicialmente de polidipsia, polifagia y poliuria, asociado a pérdida de peso sin razones aparentes en los últimos meses. En ocasiones el paciente puede referir visión borrosa y otras alteraciones asociadas a hiperglicemia, que serán mencionadas más adelante en este capítulo.

El diagnóstico diferencial de la diabetes mellitus no es tan extenso debido a las características particulares de la enfermedad, sin embargo podría establecerse algunas patologías a descartar antes del diagnóstico definitivo. Dentro del grupo de patologías que podrían confundir el diagnóstico se encuentran tumores hormonales, agentes farmacológicos, sepsis, enfermedad hepática y trastornos musculares.

El tratamiento médico de la diabetes mellitus puede ser con hipoglicemiantes orales o insulina subcutánea. Los hipoglicemiantes orales más comúnmente encontrados en atención prehospitalaria, son Metformina, que actúa reduciendo la formación de glucosa basal y postprandial, y glibenclamida, cuya acción es incrementar la secreción de insulina. Por lo tanto, una diferencia importante entre ambas, es que la metformina no es capaz de generar hipoglicemia, a diferencia de la glibenclamida. Por eso cuando un paciente sufre de hipoglicemia y es usuario de glibenclamida, debe ser observado durante el día, para eso en muchos casos es necesario trasladarlo a un centro asistencial.

Otra terapia común en pacientes diabéticos es la insulina subcutánea. Existen varios tipos, se catalogan según su acción, como rápida, cuyo inicio es en 15 minutos, y su efecto dura entre 2 a 4 horas, de acción intermedia, que inicia su acción terapéutica entre 2 y 4 horas de suministrada, su duración fluctúa entre 12 y 18 horas. La de acción prolongada, inicia su acción a las 2 horas y su duración es de 24 horas.

Conocer la terapia que el paciente se aplica para el manejo de la diabetes es importante en el ambiente prehospitalario ya que orienta las acciones a seguir tras corregir las alteraciones de la glucosa en sangre.

Hipoglicemia

Cada persona reacciona de manera distinta a la falta de glucosa en sangre, pero en términos generales se define hipoglicemia a valores menores a 60 miligramos por decilitro de glucosa en sangre capilar.

Su causa más común es el ayuno prolongado y el suministro de insulina subcutánea en personas diabéticas, esta acción produce hipoglicemia con compromiso de conciencia, lo que prolonga el ayuno y disminuye aún más la glucosa en sangre, generando un círculo vicioso.

En el caso de hipoglicemia posprandial en personas sin antecedentes de diabetes algunas causas posibles son hiperinsulinismo, por ejemplo, en pacientes post cirugía bariátrica, enfermedad hepática y tumores endocrinos pancreáticos hipersecretores.

Cuando una persona es afectada por hipoglicemia, el organismo reacciona para generar energía y aumentar los niveles de glucosa capilar por vías alternativas. Esto genera una serie de signos y síntomas. La primera respuesta del organismo a la hipoglicemia es la reducción de la secreción de insulina. La segunda reacción es el incremento de la secreción suprarrenal de catecolaminas para aumentar la glicemia, esto se evidencia en el paciente como, taquicardia, hipertensión, agitación, palidez y diaforesis. Es importante recordar que las neuronas poseen escasos mecanismos de defensa ante la hipoglicemia, por lo tanto es muy común que los pacientes hipoglicémicos alteren cualitativa y cuantitativamente su nivel de conexión con el medio en esta condición.

Los signos y síntomas de la hipoglicemia son muy característicos en forma como en progresión. El paciente inicialmente se muestra tembloroso, con alteración de comportamiento, hambre, palidez y diaforesis. En cosa de minutos los signos clínicos evolucionan a inconciencia y coma. De no ser corregida la situación el cuadro evolucionará con convulsiones, sopor profundo y muerte.

Diagnóstico diferencial

Habitualmente el paciente diabético conoce su sintomatología y corrige la hipoglicemia comiendo antes de perder completamente la conciencia. Sin embargo, es común que los equipos de urgencias enfrenten al paciente cuando la familia consulta por inconciencia, en este caso el cuadro clínico es prácticamente igual a cualquier otro que cause inconciencia, por ejemplo, accidente cerebro vascular, trauma encéfalo craneano, intoxicaciones, arritmias, insuficiencia suprarrenal, shock, etc., por este motivo el diagnóstico diferencial es muy amplio, sin embargo, es fácil de dilucidar con un glucómetro. Mediciones bajo los 60 mg/dL confirman la sospecha. Una vez corregida la glicemia debe completar el diagnóstico diferencial.

Tratamiento

Inicialmente los tratantes usarán la herramienta xABCDE para el manejo de las complicaciones potencialmente mortales. Siempre que se encuentre frente a un paciente inconsciente obtenga un valor de glicemia capilar, incluso en pacientes traumatizados, debido a que la causa del trauma pudo ser la hipoglicemia. Si se confirma la hipoglicemia sea cauto en el manejo del resto de las complicaciones pesquisadas, ya que existe gran probabilidad que el paciente corrija las complicaciones al corregir la glicemia. Por ejemplo, si el paciente se encuentra inconsciente con respiración ruidosa y con hipoglicemia, realice maniobras manuales de permeabilización de la vía aérea y corrija la glicemia antes de intentar manejo avanzado con intubación orotraqueal o máscara laríngea, pues el paciente puede volver a su condición basal tras la intervención con glucosa endovenosa.

Si el paciente aún está consciente intente suministrar vía oral alimentos ricos en glucosa, por ejemplo, mermelada o directamente azúcar.

Cuando el paciente se encuentra inconsciente el suministro de glucosa debe ser vía endovenosa en razón a 0,5 a 1 Gramo por kilo de peso corporal hasta obtener valores normales de glicemia, evite la hiperglicemia.

Algunos pacientes diabéticos tienen indicado el uso de glucagón como agente hiperglucemiante en caso de urgencia. Evite el uso de glucagón en pacientes con insuficiencia hepática por los bajos niveles de glucógeno que exhiben.

Tras la recuperación de los niveles de glucosa considere traslado a un centro hospitalario cuando no recupere su estado basal de conciencia, no consiga una causa aparente de hipoglicemia, use hipoglicemiantes de larga vida media, por ejemplo, glibenclamida o no tenga una adecuada red de apoyo para la alimentación durante lo que quede de día.

Hiperglicemia

La hiperglicemia es un incremento de glucosa en sangre sobre 140 miligramos por decilitro, pero suele generar síntomas con valores sobre los 350 miligramos por decilitro. Puede asociarse a dos causas principales. La primera es la deficiencia de insulina y la segunda el incremento de los niveles de glucagón. En el primer caso cuando el paciente posee deficiencia de glucosa intracelular, las células cambian la matriz energética y usan grasas, lo que produce cuerpos cetónicos, esto es llamado cetoacidosis. Cuando la causa es el incremento de glucagón, la matriz energética sigue basada en el metabolismo de la glucosa, por lo que no ocurre la formación de cuerpos cetónicos. En ambos casos la glucosa circulante en exceso es eliminada junto con electrolitos y agua vía renal, lo que produce también un desbalance hidroelectrolítico y shock hipovolémico

Dentro de los factores desencadenantes se encuentran, tumores, sepsis, trauma y embarazo. Pero, sin duda, el principal factor desencadenante es la suspensión del tratamiento insulínico en pacientes diabéticos.