Reanimador

El soporte vital cardiovascular avanzado, es una serie de maniobras organizadas y protocolizadas, destinadas al retorno a circulación espontánea tras caer en paro cardiorrespiratorio usando técnicas invasivas para el suministro de fármacos y el manejo de vía aérea.

Para realizar estas maniobras es indispensable disponer de un equipo preferiblemente compuesto por 6 personas. Ellos deben tener roles claros y relacionarse respetuosamente usando un circuito cerrado de comunicación. A esto llamamos equipo de alto rendimiento y sus componentes son: el líder, quien dirige y retroalimenta al equipo, asigna funciones y toma decisiones. El compresor, quien evalúa el pulso carotídeo del paciente y realiza compresiones, este rol lo alterna con el encargado del monitor cardíaco. El encargado del monitor cardíaco es quien utiliza el desfibrilador y mantiene el monitor visible a todo el equipo. El responsable del manejo de la vía aérea, quien abre, mantiene y provee de oxígeno la vía aérea, debe conocer el uso de la cánula orofaríngea, la máscara laríngea, el tubo orotraqueal y la bolsa de reanimación. El encargado de administrar medicamentos es quien obtiene un acceso vascular y proporciona medicamentos usando la regla de los 10 correctos. El último rol es el responsable de registrar los eventos acontecidos, debe registrar claramente la hora de suministro de medicamentos, la duración de los ciclos, además debe transmitir y retroalimentar al equipo respecto a los tiempos de reanimación, para eso contará con un cronómetro. En algunas ocasiones el equipo de alto rendimiento puede ser de tres personas, en ese caso el rol de líder debe acogerlo el mas experimentado, el encargado del monitor se suma el rol de suministrar medicamentos. El registro no es posible en estas condiciones.

El soporte Vital básico es la parte mas importante del soporte vital avanzado, por lo que realizar técnicas de RCP de alta calidad es fundamental para el buen resultado de la reanimación. Repasemos las características del RCP de alta calidad:

1. La velocidad de compresiones debe ser entre 100 y 120 por minuto
2. Las ventilaciones deben ser de 1 segundo hasta obtener expansión torácica
3. No interrumpa las compresiones más de 10 segundos para ventilar
4. Permita una descompresión torácica completa
5. Alterne los reanimadores cada 2 minutos
6. No interrúmpalas compresiones más de 10 segundos para analizar el ritmo cardíaco
7. No mueva innecesariamente al paciente
8. Respete los ciclos de dos minutos de reanimación, no realice evaluaciones innecesarias

Recuerde que las compresiones torácicas buscan llevar sangre al cerebro y al corazón, si La interrumpe las maniobras de soporte vital no serán efectivas.      

Como hemos visto a lo largo de este curso, gran parte de los procedimientos realizados en urgencias están protocolizados, esta no es la excepción. Una vez determinado que el paciente no respira, no tiene pulso y no responde, es decir está en paro cardiorrespiratorio, el algoritmo de soporte vital avanzado posee dos caminos posibles, el de los ritmos desfibrilables por izquierda y el de los no desfibrilables por derecha. Los ritmos desfibrilables son dos, fibrilación ventricular y taquicardia ventricular sin pulso. Una vez confirmado el paro cardiorrespiratorio el líder debe solicitar que inicien las compresiones torácicas, solicitar un acceso vascular y la conexión de un monitor cardíaco, una vez instalado el monitor, debe detener las compresiones y analizar el ritmo cardíaco, en menos de 10 segundos, si el ritmo es desfibrilable debe realizar una desfibrilación inmediata con 200 Julios, y acto seguido, iniciar un ciclo de dos minutos de reanimación cardiopulmonar, realizando 30 compresiones y dos ventilaciones, o en su defecto, instalar un dispositivo avanzado de vía aérea y realizar compresiones continuas y ventilaciones asincrónicas durante dos minutos. Transcurrido ese tiempo se debe analizar nuevamente el ritmo cardíaco, si este es desfibrilable debe realizar una nueva descarga a una energía superior a la anterior sin sobrepasar los 200 julios. Realizado este procedimiento iniciaremos inmediatamente 2 minutos más de RCP y se suministrará 1 miligramo de adrenalina entre 3 a 5 minutos, para efectos de este curso se recomienda hacerlo cada 4 minutos, para así suministrar adrenalina ciclo por medio, considerando que cada ciclo dura dos minutos. Una vez transcurrido el ciclo, se debe evaluar nuevamente el ritmo cardíaco, si este es desfibrilable, realizaremos una tercera desfibrilación y una vez iniciado el ciclo se administrará un fármaco antiarrítmico, que puede ser Amiodarona o Lidocaína. Los antiarrítmicos también se suministran cada 4 minutos, de esta forma los fármacos en los ritmos desfibrilables se alternan entre un vasopresor en un ciclo y un antiarrítmico en el siguiente. Si en cualquiera de las verificaciones de ritmo encuentra un ritmo no desfibrilable, el líder debe guiar a su equipo a seguir por el lado derecho del algoritmo.

             Los ritmos no desfibrilables son la asistolía y la actividad eléctrica sin pulso. A diferencia de lo anterior, en este caso no se desfibrilará, se iniciará dos minutos de RCP y se suministrará lo antes posible una dosis de 1 milígramo de adrenalina. Al terminar el ciclo, se analiza nuevamente el ritmo cardíaco, si este es desfibrilable debe cambiar al lado derecho del algoritmo, de lo contrario debe continuar con la RCP sin suministrar adrenalina ni antiarrítmicos. Al terminar los dos minutos se analiza el ritmo cardíaco en menos de 10 segundos, si este no es desfibrilable iniciamos RCP y suministramos adrenalina nuevamente. Alternar los fármacos ciclo por medio asegura suministrarlos cada cuatro minutos, lo que simplifica la reanimación.

Existen varias causas de paro cardiorrespiratorio que son potencialmente reversibles, para recordarlas la Asociación Americana del Corazón acuñó la nemotecnia H y T, donde las H son hipotermia, hipoxia, hipovolemia, Hidrogeniones e hipo e hiperpotasemia. Para buscar la hipotermia nos preguntaremos si el paciente ha estado expuesto al frío, si es así debemos suministrar sueros tibios, para buscar la hipoxia y la hipovolemia es importante conocer antecedentes previos al PCR, por ejemplo, enfermedades pulmonares o enfermedades gastrointestinales, si nuestra sospecha es hipoxia debemos corregirlo verificando que se está suministrando oxígeno correctamente, si sospechamos  de hipovolemia podemos corregirla suministrando suero fisiológico, otra causa importante es la acidosis (hidrogeniones) o las alteraciones en las concentraciones de potasio plasmático, ambas circunstancias se dan en pacientes con enfermedad renal crónica. Las T de la nemotecnia son, trombo coronario y pulmonar, taponamiento cardíaco, Neumotórax a tensión y la ingestión de tóxicos. De todas las H y T la más común es el trombo coronario, sospecharemos de esta condición cuando el paciente se quejó de dolor torácico previo al PCR. La tromboembolia pulmonar (TEP) ocurre en personas que han estado en reposo por mas de 1 día, por ejemplo, en hospitalizaciones o viajes prolongados, debemos pesquisar dirigidamente estas situaciones. El taponamiento cardíaco y el neumotórax a tensión pueden ocurrir por múltiples motivos, sin embargo son más comunes en patologías traumáticas, por eso debemos considerarlas cuando asistimos un PCR traumático. El PCR por consumo de tóxicos es bastante común en intentos suicidas, por lo que se debe consultar dirigidamente la presencia de cuadros depresivos y buscar activamente en los bolsillos del paciente la presencia de fármacos o tóxicos que expliquen el estado del paciente.

Un Proceso de reanimación cardiopulmonar puede durar 25 a 30 minutos, y como se ha visto hasta acá, ocurren muchas cosas durante ese tiempo, por esto uno de los roles importantes es el registro de eventos, para eso usaremos algunos signos que facilitaran esta tarea. El primero es el signo de ciclo, el segundo es el círculo dentro del cual el encargado anotará el ritmo de colapso observado y el tercero es el signo de descarga, el rayo.

Revisemos un ejemplo, ingresa al centro en el que trabaja una persona que no responde, no respira ni tiene pulso, el equipo de reanimación previamente organizado toma sus posiciones, usted como líder decide que el paciente se encuentra en paro cardiorrespiratorio, por lo que indica iniciar RCP y conectar el monitor cardíaco. Transcurrido 30 segundos el monitor ya está instalado, por lo que decide detener la reanimación y analizar el ritmo cardíaco, en el monitor observa una fibrilación ventricular, por lo que decide desfibrilar con 120 julio e iniciar un ciclo de dos minutos de RCP, el ciclo comienza a los 40 segundos, por lo que le indica a la persona del registro que le avise a los dos minutos y cuarenta segundos y al encargado de accesos vasculares que obtenga un acceso vascular y prepare 1 milígramo de adrenalina, transcurrido el tiempo solicitado decide detener compresiones para analizar el ritmo cardíaco, observa una taquicardia ventricular, por lo que solicita evaluar pulso carotídeo  y verifica que se enfrenta a una taquicardia ventricular sin pulso, por lo que decide suministrar una segunda descarga con 150 Julios e iniciar un nuevo ciclo de RCP que durará dos minutos desde los 2 minutos y 50 segundos, apenas iniciado decide indicar el suministro de un milígramo de adrenalina. Mientras su equipo continúa la reanimación usted decide entrevistar a los familiares en búsqueda de las causas reversibles, hipoxia, hipotermia, hipovolemia, hidrogeniones, alteraciones del potasio, trombo coronario o pulmonar, tóxicos, taponamiento cardíaco o neumotórax a tensión. Una vez cumplido los 4 minutos y 50 segundos detiene nuevamente las compresiones y verifica ritmo cardíaco, observa un ritmo sinusal, por lo que decide evaluar el pulso carotídeo y verifica que no está presente, por lo que determina que el paciente padece una actividad eléctrica sin pulso, decide reiniciar RCP sin descargar, ya que no es un ritmo desfibrilable. El ciclo comienza los 5 minutos y terminará a los 7, no suministra adrenalina, ya que lo hizo al iniciar el ciclo anterior, mientras su equipo continua la reanimación usted puede comenzar la anamnesis utilizando la nemotecnia SAMPLE. Consultará por signos y síntomas, alergias, medicamentos, historia previa, ultima comida y eventos. Debe considerar que cada vez que termina un ciclo de reanimación es muy importante la alternancia en las compresiones.

Cuando la reanimación es exitosa el paciente vuelve a tener pulso, esto es llamado retorno a circulación espontánea, que se define como la reaparición y mantenimiento de pulso arterial central palpable o de signos vitales en un paciente que estaba en PCR. Esto podemos evidenciarlo a través de los signos directos e indirectos. El principal signo directo es la aparición de pulso carotídeo, lamentablemente no siempre es posible palparlo, en ese caso son útiles los signos indirectos como la aparición de respiración, movimiento o tos, entre otros.      

             No solo es importante saber que hacer previo y durante el paro cardiorrespiratorio, sino que también después de él, ya que la mayoría de las personas que sobreviven a esta condición fallecen durante las primeras horas de retorno. Los cuidados post paro cardiorrespiratorio mejoran los resultados de sobrevida y neurológicos, para que estos sean exitosos es importante mantener la oxigenación y perfusión de los órganos nobles.

             Para maximizar el éxito es necesario optimizar el estado hemodinámico, la ventilación y tratar las causas reversibles H y T, enfatizando en la posibilidad de un síndrome coronario agudo, cuyo tratamiento final es la intervención coronaria percutánea. Luego de manejados los aspectos anteriores es importante realizar el manejo específico de la temperatura si es que corresponde.

             Para mantener la circulación espontánea post PCR es importante mantener una capnografía entre 35 y 45 mmHg, elevar la cabeza del paciente a 30° para evitar aumentos de la presión intracraneana, mantener la saturación de oxígeno entre 94 y 99%, no hiperventilar, para evitar la distención gástrica y los efectos hemodinámicos del aumento del volumen residual, mantener la monitorización continua, tratar la hipotensión y considerar el manejo específico de la temperatura.

             El retorno a circulación espontánea posee un algoritmo de decisión que comienza al palpar pulso en una de las comprobaciones de ritmo del algoritmo de ACLS o al verificar la presencia de signos indirectos de retorno a circulación espontánea, como movimientos o tos entre otros. Separaremos las maniobras a seguir en dos, la fase inicial de estabilización y el manejo continuo y actividades de emergencia adicionales. La fase inicial de estabilización es muy similar al ABC de la reanimación, considerando inicialmente la estabilización ventilatoria, tomando como parámetros objetivo una saturación de oxígeno entre 92 y 98% y una capnografía entre 35 y 45 milímetros de mercurio, para realizar paralelamente o a continuación la estabilización hemodinámica, tomando como objetivo una presión arterial sistólica sobre 90 o media sobre 65 milímetros de mercurio. Una vez estabilizada la ventilación y hemodinamia es necesario descartar la presencia de un síndrome coronario agudo, para eso es necesario realizar un electrocardiograma de 12 derivadas, si este demuestra la elevación del segmento ST en dos o más derivadas continuas traslade a un centro donde se pueda realizar. Al finalizar la fase de estabilización la reanimación continúa con el manejo continuo. El primer paso es la evaluación del estado neurológico, si el paciente se encuentra comatoso, es decir no sigue instrucciones, debemos iniciar el manejo específico de la temperatura y trasladar a un centro capaz de realizar una tomografía axial computarizada, seguir un monitoreo cardíaco y admitir en una unidad de cuidados intensivos. Si es capaz de seguir instrucciones el paciente debe ser aceptado en una unidad de cuidados intensivos de igual manera. Siempre considere tratar las causas reversibles H y T.

La estabilización ventilatoria es la primera acción a realizar, una medida importante para cumplir con dicho fin es la intubación orotraqueal, para comprobar que el tubo orotraqueal está bien posicionado puede usar dos técnicas, la primera es la auscultación, el primer punto a auscultar es el epigastrio para corroborar que el tubo no está posicionado en el esófago, después se auscultan ambos campos pulmonares para determinar que el airé ingrese a los dos pulmones de igual manera. Una segunda técnica es el uso de capnografía, está debe estar presente, una capnografía de 0 indica que el tubo se encuentra posicionado en el esófago. El objetivo de capnografía es entre 35 y 45 milímetros de mercurio, para regularla debe considerar que es inversamente proporcional a la frecuencia respiratoria. Cuando la capnografía baja drásticamente se debe considerar que el paciente se extubó o que cayó en PCR, recuerde que un valor bajo los 10 milímetros de mercurio indica paro cardiorrespiratorio y reanimación cardiopulmonar de baja calidad y que un aumento brusco de la capnografía durante el PCR puede ser indicador de retorno a circulación espontánea.

             Una herramienta útil cuando enfrentamos a un paciente intubado que súbitamente se descompensa es DONE, donde la D significa que el tubo pudo desplazarse y salir de la tráquea para quedar insertado en el esófago o, en su defecto, ingresar más profundo para quedar impactado en el bronqueo derecho, la O significa que el tubo pudo obstruirse, habitualmente con secreciones, la N hace referencia a la posibilidad que el paciente sufra un neumotórax, patología que abordaremos más adelante y la E que indica que la descompensación puede no ser tal, sino más bien una falla del equipo, por ejemplo que al paciente se le desconectó el saturómetro.

Como se ha mencionado anteriormente, respecto de la presión arterial, el objetivo terapéutico durante los cuidados post PCR es mantener los órganos nobles bien perfundidos, con una presión sistólica sobre 90 mmHg, o una presión media sobre 60 mmHg.  Para eso usaremos dos líneas de tratamiento. La primera es el uso de suero fisiológico intravenoso y la segunda es el uso de drogas vasopresores, como adrenalina, noradrenalina o dopamina.

Como se mencionó anteriormente el manejo específico de la temperatura, se usa en pacientes que consiguen el retorno a circulación espontánea, pero persisten comprometidos de conciencia, consiste en mantener la temperatura del paciente entre 32 y 36 grados Celsius durante 24 horas. Este objetivo se logra suministrando sueros entre 2 a 6 grados Celsius.

Preguntas

1. ¿Cuáles son los roles en un equipo de reanimación de alto rendimiento?
2. ¿Por qué es tan importante evitar pausas prolongadas en el RCP?
3. Indique los ritmos de colapso desfibrilables y no desfibrilables
4. Señale en qué casos se debe suministrar desfibrilación, adrenalina, amiodarona.
5. Mencione las H y las T
6. ¿Cómo reconocer el retorno a circulación espontánea?
7. ¿Cómo maximizar el éxito de la reanimación?
8. ¿Cómo es la fase de estabilización en RCE?
9. ¿Cómo es el manejo continuo tras RCE?
10. Explique la nemotecnia DONE
11. ¿Cómo Podemos mantener una adecuada presión arterial tras el RCE?
12. Explique el manejo específico de la temperatura