Reanimador

El soporte vital avanzado pediátrico es un conjunto de maniobras invasivas que se complementan con las maniobras de soporte vital básico para lograr el retorno a circulación espontánea en un paciente que aún no ha alcanzado la pubertad.

             Recordemos que los signos vitales normales son distintos a distintas edades, estabilizándose parcialmente recién al alcanzar la pubertad. La frecuencia respiratoria normal va disminuyendo al avanzar la edad, así un recién nacido posee normalmente frecuencias respiratorias entre las 30 y 53 ventilaciones por minuto y a los 8 años estas fluctúan entre las 15 y 20 respiraciones por minuto. Los pacientes pediátricos son particularmente sensibles a la bradipnea y cuando esta se asocia a enfermedad grave el paro cardiorrespiratorio es inminente. La saturación de oxígeno en estos pacientes debe ser siempre superior a 94%, cuando es menor a 90% a pesar de suministrar una fracción inspirada de oxígeno de 100% con una máscara de no reinhalación, es indicador de la necesidad de usar dispositivos avanzados para la vía aérea. Al igual que la frecuencia respiratoria, la cardíaca disminuye con la edad, siendo normal entre 100 y 190 latidos por minuto en recién nacidos y en niños de 8 años la normalidad es igual que en adultos, entre 60 y 100 latidos por minuto. La presión arterial sistólica límite, bajo la cual se define al pediátrico como hipotenso es determinada por la fórmula 70 más la edad multiplicado por 2.

La evaluación del aparato respiratorio en niños cobra vital importancia, ya que ellos son particularmente lábiles en ese aspecto, para medir el aumento del esfuerzo respiratorio observaremos, el uso de musculatura respiratoria accesoria, que se evidencia en la presencia de retracciones, la insuficiencia respiratoria moderada genera retracciones subcostales, subesternales e intercostales, la insuficiencia grave genera retracciones supraclaviculares, esternal y supraesternal. Otros signos de insuficiencia respiratoria evidentes en niños, sobre todo en lactantes son el aleteo nasal y el cabeceo.

Los pulsos centrales y periféricos son otra evaluación útil para determinar el estado hemodinámico del niño, para evaluar los pulsos centrales podemos usar el pulso femoral, braquial y carotídeo. Los pulsos periféricos más comunes son el radial, pedio y tibial posterior. Recuerde que en lactantes el pulso palpable más fácil de sentir es el braquial.

Arritmias en pediatría

El primer algoritmo de reanimación que se presenta es el de bradicardias, la intervención inicial es corregir las causas posibles, use la herramienta X A B C D E para orientar la búsqueda. Mantenga una vía aérea permeable, asista la ventilación, suministre oxígeno de ser necesario y evalúe la presión arterial y ritmo cardíaco. Corrija las alteraciones. Si no encuentra la causa de la bradicardia en el paso anterior debe buscar criterios de inestabilidad, para eso los reanimadores deben evaluar el estado de conciencia, la presencia de signos de shock, como palidez o llene capilar lento, y la hipotensión. Si la frecuencia cardíaca es menor a 60 latidos por minuto y el paciente presenta criterios de inestabilidad, a pesar del suministro de oxígeno, inicie maniobras de RCP de alta calidad. El manejo farmacológico será con 0,01 miligramo por kilo de peso de adrenalina endovenosa cada 4 minutos, o 0,02 miligramos por kilogramo de peso de atropina en caso que la bradicardia aparezca como respuesta a una maniobra vagal. Por ejemplo, al realizar aspiración de secreciones. Si la bradicardia presenta una frecuencia cardíaca sobre los 60 latidos por minuto trátela con 2 a 10 microgramos por kilo de peso de adrenalina en infusión continua, considere el uso de atropina y el marcapasos externo transcutáneo. A diferencia que en adultos, el uso de fármacos y marcapasos es muy poco frecuente, ya que la principal causa de bradicardia en pediatría es la hipoxia, por eso nunca debe iniciar el manejo invasivo sin haber corregido las causas subyacentes con la herramienta X A B C D E. Si el paciente se encuentra estable, monitorice y trasládelo a un centro asistencial con cardiólogo pediátrico.

Para atender a pacientes pediátricos afectados por taquicardia usaremos el algoritmo de decisión propuesto por la sociedad americana del corazón. La evaluación inicial siempre se encuentra orientada a realizar la evaluación X A B C D E de la reanimación y corregiremos las causas subyacentes, por ejemplo fiebre. Taquicardias sobre 180 en niños o 220 en lactantes, son en la mayoría de los casos, responsables de los síntomas del paciente. Luego de corregir las posibles causas nos preguntaremos si el paciente se encuentra hemodinámicamente estable, para esto consideraremos la alteración aguda del estado de conciencia, signos de shock, como llene capilar lento o palidez, e hipotensión. Llamaremos inestable al paciente con uno o más de estos criterios alterados. Si el paciente se encuentra inestable evaluaremos el intervalo QRS, si este es angosto es posible que sea una taquicardia supraventricular y el manejo indicado en este caso es el suministro de 0,1 miligramo por kilo de peso de adenosina por vía endovenosa. Si no es posible obtener un acceso vascular o la adenosina no resulta efectiva, debe administrar una cardioversión sincronizada de 0,5 a 1 Julio por kilo, de no ser efectiva puede aumentar la dosis hasta un máximo de 2 julios por kilo. Si la taquicardia es de QRS ancho debe iniciar el manejo con una cardioversión sincronizada en las mismas condiciones ya descritas. Por el contrario, cuando el paciente se encuentra estable y el segmento QRS es angosto, se deben considerar las maniobras vagales, o en su defecto el uso de adenosina, si el QRS es ancho, monomórfico y regular, considere el uso de adenosina, de no ser monomórfico se recomienda trasladar a un centro con posibilidad de acceder a la atención de un cardiólogo infantil.

Paro Cardiorrespiratorio en pediatría

El paro cardiorrespiratorio en niños, a diferencia que en adultos, viene casi en el 100% de los casos precedido por un problema desencadenante, las causas más prevalentes son de tipo respiratorias, circulatorias o súbitas, dentro de las respiratorias la más común es la insuficiencia respiratoria asociada a infecciones, por ejemplo, la neumonía adquirida en la comunidad o inflamatorias como las crisis asmáticas. Los desencadenantes circulatorios comúnmente llevan al paciente a la condición de Shock, que se define como la incapacidad del sistema circulatorio de transportar oxígeno al resto del cuerpo. Otras causas como la muerte súbita son asociadas a arritmias cardíacas, de cualquier manera todos estos problemas llevan al paciente pediátrico a sufrir un paro cardiorrespiratorio.

La supervivencia al PCR en pediatría es baja y las mejores posibilidades que tienen los reanimadores de revertir esta situación es cuando ha sido precedido de hipoxia y bradicardia y las maniobras se han iniciado previo al paro cardiorrespiratorio. Es por eso que en el algoritmo de bradicardia se enfatiza en realizar RCP en pacientes con frecuencia cardíaca menor a 60 y signos de shock.

             Cuando el reanimador se encuentra solo la secuencia de reanimación pediátrica varía según la causa del PCR, cuando la causa es respiratoria es necesario priorizar las ventilaciones, es decir realice dos minutos de ventilaciones y compresiones, para luego llamar por ayuda si esta acción no fue exitosa. En cambio cuando la causa es cardíaca, es decir el PCR se presentó súbitamente, deje al paciente para conseguir ayuda y un desfibrilador, posteriormente retorne lo antes posible para realizar maniobras de soporte vital básico, si se encuentra acompañado comience inmediatamente la reanimación mientras su acompañante busca un desfibrilador y activa el sistema de emergencias médicas.

             Igual que en adultos, la reanimación básica se complementa usando el algoritmo de reanimación avanzada. Recuerde que la base fundamental de la reanimación avanzada es el soporte vital básico.

Las primeras acciones luego de confirmar el paro cardiorrespiratorio consisten en iniciar reanimación cardiopulmonar de alta calidad, conectar un monitor cardíaco y determinar si el ritmo cardíaco es desfibrilable. Si el ritmo es desfibrilable, es decir fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sin pulso, el paciente debe recibir una desfibrilación precoz con 2 Julios por Kilo de peso corporal. Inmediatamente después de realizada la descarga en equipo iniciará un ciclo de dos minutos de maniobras de reanimación cardiopulmonar de alta calidad, y mientras eso ocurre el encargado del suministro de fármacos obtendrá un acceso vascular o intra óseo. Transcurridos los dos minutos de RCP se detendrán las maniobras para verificar el ritmo cardíaco, si este nuevamente es desfibrilable se administrará una nueva descarga con 4 julios por kilo de peso corporal y se iniciará un nuevo ciclo de 2 minutos de RCP de alta calidad. Durante el segundo ciclo el encargado de fármacos suministrará 0,01 miligramo de adrenalina por kilogramo. Repetirá la dosis ciclo por medio. Al finalizar este ciclo de reanimación se verificará nuevamente el ritmo cardíaco, si este es desfibrilable se realizará una descarga con más de 4 y menos de 10 julios por kilo de peso, se reiniciarán las maniobras de RCP y administrará 5 miligramos por kilo de peso de amiodarona mientras realizan las compresiones torácicas. Si el ritmo no es desfibrilable en cualquiera de las revisiones, se debe pasar al lado derecho del algoritmo, para tratar la asistolía y la actividad eléctrica sin pulso, en ese caso se debe priorizar el suministro precoz de adrenalina y las maniobras de reanimación cardiopulmonar de alta calidad, debe evaluar el ritmo cada 2 minutos y suministrar dicho fármaco cada 4 minutos o ciclo por medio. Recuerde pesquisar las causas reversibles y realizar una anamnesis con la herramienta SAMPLE dentro de lo posible.

Los criterios de RCP de alta calidad pediátrico son muy parecidos a los de adultos, sin embargo las técnicas a usar difieren según la edad del niño o lactante, se debe reducir menos de 10 segundos la duración de las interrupciones, la velocidad de las compresiones torácicas debe ser 30 cada 15 a 18 segundos o entre 100 y 120 por minuto, la profundidad de las compresiones debe ser un tercio del diámetro anteroposterior del tórax, lo que corresponde a 4 centímetros en lactantes y 5 centímetros en niños, la expansión torácica debe ser completa y las ventilaciones serán de un segundo de duración a una velocidad de 20 a 30 ventilaciones por minuto cuando el paciente cuenta con un dispositivo avanzado para la vía aérea, de no ser así las ventilaciones serán 2 cada 30 compresiones con un reanimador y cada 15 compresiones cuando se cuenta con más de un reanimador, en ese caso debe turnar las compresiones cada dos minutos para evitar la fatiga de los reanimadores.

La técnica de compresiones fluctúa según la cantidad de reanimadores, con dos reanimadores se usará la de dos pulgares, en cambio cuando el reanimador se encuentra solo, las compresiones serán realizadas con técnica de dos dedos para poder realizar las ventilaciones en menor tiempo. En niños la técnica de compresiones también varía en función al tamaño del niño y del reanimador, así un reanimador pequeño puede comprimir con dos manos el tórax de un niño grande y un reanimador grande debe comprimir solo con una mano para evitar el daño de los órganos intratorácicos del paciente.

Un motivo importante de PCR en niños es la asfixia por inmersión, cuando eso ocurra saque al niño del agua, si eso demora, por ejemplo en medio de un lago, intente ventilarlo en el trayecto hasta sacarlo del agua. Si requiere realizar una desfibrilación es importante secar solo el pecho del paciente. También es importante considerar el manejo avanzado de vía aérea, ya que así la protege contra la aspiración de contenido gástrico.

Cuidados posparo cardiorrespiratorio en pediatría

Los cuidados post paro cardiorrespiratorio pediátrico, al igual que en adultos, son sumamente importantes ya que de ellos depende el éxito final de la reanimación.

             Una vez que se alcanza el retorno a circulación espontánea los pasos siguientes deben ir enfocados en el ABC de la reanimación, en la A y la B nos enfocaremos en mantener una vía aérea permeable y oxigenada, y en la C sus esfuerzos deben estar enfocados en mantener la presión arterial dentro de valores normales o lo más cerca de eso.

             Para conseguir los objetivos de reanimación propuestos en el ABC debemos primero proteger la vía aérea, para esto en casi todos los casos es necesario realizar una intubación endotraqueal. Para mantener la presión arterial dentro de rangos aceptables una primera acción es suministrar volumen endovascular, administrando bolos de suero fisiológico endovenoso de ser necesario. Dicho manejo permite perfundir órganos secundarios para evitar lesiones por mala perfusión. Además de lo anterior, es necesario identificar y tratar las causas del paro cardiorrespiratorio, y evitar las secuelas neurológicas a largo plazo usando el manejo específico de la temperatura.

             La primera acción a realizar en el ABC de la reanimación post paro cardiorrespiratorio es mantener una adecuada oxigenación, esto se traduce en mantener una saturación de oxígeno entre 94 y 99% o alcanzar los valores normales del niño previo al PCR. Una vez logrado el manejo avanzado de la vía aérea una buena forma de monitorizar la función ventilatoria es midiendo el dióxido de carbono exhalado, los valores normales para estimar una buena ventilación fluctúan entre 35 y 45 milímetros de mercurio.

             Cuando tenemos un manejo avanzado de la vía aérea y medida la capnografía, podemos realizar variaciones en su valor cambiando la frecuencia respiratoria, así cuando aumentamos la frecuencia respiratoria la capnografía desciende y cuando la disminuimos la capnografía aumentará.

             Respecto al sistema cardiovascular en los cuidados post PCR los objetivos que se deben plantear los reanimadores son mantener la presión arterial dentro del rango normal para su edad o cerca de este, mantener el gasto cardíaco, mantener una distribución adecuada del flujo sanguíneo, controlar arritmias y reducir los requerimientos metabólicos.

             La monitorización permanente del sistema cardiovascular es esencial para mantener con vida al niño post paro cardiorrespiratorio, dentro de las constantes vitales las mas importantes a monitorizar son la frecuencia y ritmo cardíaco, la presión arterial, la saturación de oxígeno, la diuresis, de ser posible, la temperatura corporal y el examen físico permanente.

             Cuando la monitorización muestra que algunos parámetros se escapan de la norma para la edad es necesario realizar acciones correctivas y reevaluar, una de las mas importantes es el manejo de la hipotensión arterial. La primera acción para subir la presión arterial es suministrar líquidos intravenosos, si la función cardíaca basal del niño es normal los reanimadores suministrarán de 10 a 20 mililitros por kilógramo de peso de suero fisiológico, en cambio cuando el paciente previo al PCR padecía de una insuficiencia cardíaca la dosis de suero fisiológico para el manejo de la hipotensión será de solo 5 a 10 mililitros por kilogramo de peso. Cuando la inyección de soluciones líquidas endovenosas no fue suficiente se debe pasar a una segunda línea de acción, el uso de fármacos vasoactivos. Los más importantes para esta acción son la Adrenalina, cuya dosis es de 0,1 a 1 microgramos por kilógramo de peso por minuto, la Dopamina en dosis de 10 a 20 microgramos por kilo de peso por minuto y la Noradrenalina, cuya dosis es de 0,1 a 2 microgramos por kilogramo de peso por minuto. La principal acción de estos fármacos es actuar como Inótropo positivo, es decir, incrementan la fuerza de contracción cardíaca y aumentar la poscarga, a través de la vasoconstricción periférica.

             Una vez corregida las letras A, B y C de la reanimación, los reanimadores se centrarán en la D, de déficit neurológico. En ese momento los principales objetivos son mantener la perfusión cerebral adecuada, mantener la glicemia dentro de rangos normales, considerar el manejo específico de la temperatura y tratar las posibles convulsiones.

Preguntas

1. Aproximadamente ¿A qué edad los niños alcanzan los signos vitales de un adulto? y ¿Cómo se comporta la FC y FR antes de eso?
2. ¿Cómo se determina la presión arterial sistólica límite para determinar la hipotensión en niños?
3. ¿Qué pulso periférico se debe evaluar en lactantes?
4. ¿Qué indica el uso de musculatura respiratoria accesoria y como se evidencia?
5. ¿Qué debe hacer si se encuentra atendiendo a un niño con frecuencia cardíaca menor a 60, con criterios de mala perfusión?
6. ¿Cuál es la dosis de cardioversión sincronizada en niños?
7. Si se encuentra solo y no tiene teléfono cerca, ¿De qué depende si solita ayuda antes o después de 2 minutos de RCP?
8. ¿Cuál es la dosis de desfibrilación pediátrica?
9. ¿Cuál es la dosis de adrenalina y amiodarona pediátrica?
10. Mencione criterios de RCP de alta calidad pediátrica
11. Qué técnicas de compresiones pediátricas y en lactantes conoce y cuando las usaría
12. Indique los valores objetivos de SaO2 en paciente pediátrico.
13. Indique los valores normales de capnografía
14. ¿Qué acción puede tomar para corregir la capnografía, en un paciente con vía aérea protegida, cuando esta está por debajo de 35 mmHg?
15. Indique las dosis de suero fisiológico en paciente con y sin insuficiencia cardíaca previa.
16. ¿Qué función cumplen las drogas vaso activas?
17. ¿Qué función cumplen las drogas vaso activas?
18. ¿Cuáles son los objetivos neurológicos en los cuidados post PCR?