Los trastornos abdominales potencialmente mortales pueden ser clasificados de tantas formas como autores hay en el área, Para este manual serán clasificados en tres grupos; enfermedades del tracto gastrointestinal, enfermedades inflamatorias y causas genitourinarias de malestar abdominal. Considere que la clasificación es arbitraria, por lo tanto una patología clasificada como inflamatoria puede afectar al tracto gastrointestinal y puede considerarse tanto en la primera clasificación como en la segunda, por ejemplo, la esofagitis.
Enfermedades del tracto gastrointestinal
Hemorragia digestiva alta
El sangrado gastrointestinal es un cuadro clínico común en urgencias hospitalarias y prehospitalarias y en algunas ocasiones puede comprometer la vida del paciente.
Existen muchos cuadros clínicos que se manifiestan con hemorragia del tracto digestivo alto, por ejemplo, úlcera péptica, gastritis, esofagitis erosiva, várices esofágicas y gástricas. Por lo tanto habitualmente es una manifestación de otra enfermedad.
Epidemiológicamente presenta mayor morbilidad en hombres adultos mayores y la mortalidad aumenta cuando el paciente presenta signos de shock hipovolémico, hematemesis o hematoquecia repetida, presencia de comorbilidades cardíacas, hepáticas o respiratorias.
Cuadro clínico
El cuadro clínico depende de la enfermedad que causa el sangrado, por ejemplo, en la enfermedad de Mallory Weiss o la perforación esofágica el comienzo del sangrado será abrupto, en cambio en la enfermedad diverticular, el sangrado será de inicio gradual.
Dentro de los signos y síntomas más comunes de la hemorragia digestiva alta se encuentra hematemesis, hematoquecia o melena. Algunos signos de shock comunes en estos pacientes son taquicardia, hipotensión, síncope, confusión y debilidad.
La hematoquecia, que es un sangrado anal rojo brillante, es común en hemorragias del tracto digestivo bajo, sin embargo, en un 10% de los casos es sangre fresca de drena desde el esófago.
Otros signos y síntomas que manifiestan malignidad del cuadro clínico son pérdida de peso y cambios en los hábitos alimenticios.
Pacientes con daño hepático suelen padecer síndromes cuya manifestación es la hemorragia digestiva alta, en estos pacientes es común encontrar araña angiómata, que indica hipertensión portal, eritema palmar e ictericia.
Diagnóstico diferencial
Para un correcto diagnóstico diferencial los evaluadores consultar por consumo de alcohol, medicamentos, últimos alimentos y sangrados anteriores, pues estos datos pueden orientar al diagnóstico subyacente o a posibles falsos diagnósticos. Por ejemplo, el consumo de betarragas (remolacha) o fierro pueden simular melena o hematoquecia sin la presencia de hemorragia real.
Como ya se mencionó, el inicio de la hemorragia también orienta al diagnóstico subyacente. La presencia de vómitos de contenido alimenticio puede evidenciar la presencia de enfermedad gastrointestinal infecciosa o inflamatoria, como úlceras o gastritis. La presencia de melena indica un proceso de larga duración, pues el tiempo permite la digestión de la sangre, no así la presencia de sangre fresca, que indica sangrado actual.
Las pruebas de laboratorio permiten ajustar el diagnóstico diferencia, sin embargo, no se encuentran en el ambiente prehospitalario, por lo que el diagnóstico debe ser clínico, por lo tanto, la evaluación y anamnesis deben ser lo más completas posible.
Tratamiento
El manejo inicial siempre debe ser jerarquizado, tratando inicialmente las causas potencialmente mortales. Dentro de las complicaciones letales se encuentra el compromiso de la vía aérea y el shock hipovolémico.
Cuando existe compromiso de la respiración los tratantes suministrarán oxígeno, considere que es posible que el paciente puede poseer una saturación parcial de oxígeno normal debido a la escasa cantidad de hemoglobina circulante, por lo tanto es suministro de este gas no debe guiarse por esta constante vital.
Si el paciente presenta signos de Shock suministre rápidamente suero fisiológico a través de un acceso venoso de grueso calibre. La decisión de transfundir sangre es intrahospitalaria y depende de parámetros clínicos.
Se recomienda el uso de una sonda naso gástrica para aspirar sangre desde el estómago para evitar los vómitos independiente de la fuente presunta.
En la tención prehospitalaria es difícil determinar el origen del sangrado, por lo tanto no se recomienda el uso de inhibidores de la bomba de protones, ya que en este nivel de atención no contamos con estos fármacos vía endovenosa y la vía oral puede ser peligrosa para el paciente.
Una medida temporal de tratamiento es el uso de balón de Sengstaken Blakemore. Este dispositivo es difícil encontrarlo en medios extrahospitalarios.
La mayoría de los pacientes con sangrado digestivo alto requerirán ingreso hospitalario y evaluación quirúrgica, por lo que el traslado debe ser en posición cómoda y con el paciente lo más estable posible. Dentro de la ambulancia existe una alta probabilidad de hematemesis por el movimiento, nauseas y sangrado espontáneo, por lo que los reanimadores deben estar preparados para evitar el compromiso de la vía aérea, trasladando al paciente en posición de seguridad, para manejar un posible shock hipovolémico y para suministrar 1 G de ácido tranexámico en bolo lento como agente coagulante.
Úlcera péptica
La úlcera péptica es la causa más común de sangrado intestinal, constituye una enfermedad crónica, recurrente, caracterizada por ulceraciones en el duodeno y el estómago, generalmente de tipo infeccioso, debido a la proliferación de Helicobacter pilori o el uso prolongado de anti inflamatorios no esteroidales. Ambos constituyen las principales causa de úlcera péptica, sin embargo, la acidez estomacal y duodenal, con pH menor a 7.0, es importante para el desarrollo de las lesiones, por lo tanto, cambios en el balance de ácidos gástricos, la actividad de la bomba de protones, el bicarbonato de los jugos pancreáticos y la secreción biliar, juegan un rol en el desarrollo de la enfermedad. Otros factores de riesgo son el consumo de tabaco, de alcohol y el estrés.
Signos y síntomas
La enfermedad suele ser silenciosa en períodos intercrisis, el principal síntoma es el dolor epigástrico de tipo urente, a veces señalado como una sensación de hambre, que pasa al consumir leche o antiácidos, debido a la corrección del pH. A diferencia de la sensación de hambre normal, durante la fase aguda de la úlcera péptica el dolor retorna tras la absorción de los alimentos y el dolor se agudiza durante la noche. En adultos mayores las úlceras pueden presentarse sin dolor, pero con anorexia, hematemesis o hematoquecia, melena, anorexia y pérdida de peso inexplicable.
El dolor es un signo cardinal que orienta a la evolución del cuadro clínico, la perforación de una úlcera se presenta con un cambio en sus características, se intensifica y vuelve agudo. La aparición de signos de hemorragia digestiva con o sin compromiso hemodinámico constituyen una condición de riesgo vital.
Cuando el paciente presenta sangrados activos visibles o no, pueden aparecer otros signos ligados a la hemorragia, como taquicardia, palidez e hipotensión, los que deben ser manejados con premura. La presencia de abdomen en tabla indica sangrado abundante con ocupación del espacio peritoneal y posible vaciamiento gástrico en él. Esto, sumado a la hemorragia, agrega el riesgo de shock séptico, falla multiorgánica y muerte.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial es amplio y no puede completarse solo con la clínica. La presentación clásica de dolor que cesa con el alimento y reaparece tras un par de horas orienta fuertemente el diagnóstico.
Cuando el dolor irradia al tórax y se asocia con eructos, es posible orientar el diagnóstico hacia el reflujo gastro esofágico. Si irradia al cuadrante superior derecho y presenta signo de Murphy positivo, el diagnóstico se orienta a una enfermedad del conducto biliar o hepática. Cuando irradia a espalda el diagnóstico orienta pancreatitis. En pacientes diabéticos con alteración de la sensibilidad el dolor anginoso suele irradiarse al abdomen, lo que hace necesario la obtención de un electrocardiograma de 12 derivadas para refinar el diagnóstico diferencial.
La radiografía abdominal puede mostrar aire libre, lo que orienta a la perforación visceral, condición que requiere manejo quirúrgico.
Tratamiento
El objetivo del tratamiento en el servicio de urgencias prehospitalario consiste en aliviar el dolor y prevenir las complicaciones. Prevenir la reincidencia y curar la úlcera son objetivos para controles posteriores.
Un pilar fundamental del tratamiento es detener el uso antiinflamatorios no esteroidales, dentro de lo posible y evitar el uso de aspirina, ya que. La disminución de la producción de ácido gástrico bloqueando la bomba de protones ayuda a detener la progresión y curar las úlceras, para eso se debe recetar omeprazol 20mg o esomeprazol entre 20 y 40 mg diarios a tomar 20 a 40 minutos antes de las comidas.
Los inhibidores de los receptores de histamina, como la famotidina 10 a 20 mg dos veces al día, inhiben la secreción gástrica. Los antiácidos son otra alternativa terapéutica para aliviar y sanar las úlceras pépticas.
El manejo de la infección con Helicobacter pilori con terapia triple omeprazol, amoxicilina y claritromicina, habitualmente no ocurre en la unidad de emergencia, es de manejo posterior.
Los pacientes que presentan signos de shock, deben ser tratados de inmediato, con el objetivo de reponer la función respiratoria y circulatoria. Posteriormente deben trasladarse a un hospital con resolución quirúrgica.
El traslado será en una ambulancia con equipamiento y personal capacitado para perpetuar el tratamiento en ruta o resolver complicaciones como el shock séptico o hipovolémico.
Várices esofágicas
Cuando aumenta la presión del sistema de la vena porta hepática, sus afluentes se dilatan formando várices a lo largo del tracto digestivo. En el esófago este fenómeno es llamado várices esofágicas, en este nivel las venas son susceptibles a sangrado, por lo que las várices esofágicas constituyen un problema de salud que potencialmente compromete la vida del paciente.
Mayoritariamente las várices esofágicas son asintomáticas, sin embargo cuando sangran suelen generar hematemesis abundante y recidivar en un 70% de los casos. La mortalidad aumenta en la medida que el cuadro se repite a lo largo de la vida, así el segundo sangrado suele tener un 30% de mortalidad.
Signos y síntomas
Las várices esofágicas se instalan en el paciente durante meses e incluso años sin generar síntomas. Los síntomas que deben hacer sospechar que el paciente tiene várices esofágicas están relacionados al daño hepático. Dentro de los principales síntomas encontramos fatiga, pérdida de peso, ictericia, anorexia, prurito y ascitis. Una vez instalado el sangrado los evaluadores deben buscar dirigidamente signos de aspiración de sangre y compromiso de la vía aérea, como desaturación, disnea o cianosis y signos de shock hipovolémico, como palidez, diaforesis, llene capilar lento, pulsos distales débiles e hipotensión.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico definitivo es imposible en la atención prehospitalaria, por eso el diagnóstico diferencial cobra gran relevancia y está orientado semiológicamente.
Otros diagnósticos similares son; úlceras pépticas, en este caso el sangrado suele ser menos profuso y de instalación más lenta, los síntomas distintivos son los gastrointestinales, las úlceras antes de sangrar son sintomáticas, por lo tanto la entrevista al paciente es clave para la diferenciación. El origen gastrointestinal de las úlceras constituye otra diferencia crucial, ya que las várices esofágicas normalmente responden a problemas hepáticos y son precedidas por signos y síntomas como ictericia y ascitis, entre otras.
Tratamiento
El tratamiento prehospitalario de la várice esofágica sangrante es sintomático y está destinado a mantener al paciente estable hasta la intervención definitiva en un hospital de alta complejidad. Para esto se debe monitorizar la respiración, ya que es común que el paciente aspire sangre de la hematemesis, pueda sufrir obstrucción de la vía aérea y eventualmente comprometer la vida del paciente. Otra complicación más común es el shock hipovolémico. Los tratantes deben estar preparados para suministrar volumen sanguíneo vía endovenosa, en la atención extra hospitalaria se suministra suero fisiológico o ringer lactato para obtener una presión arterial media de 60 mmHg o más. De no ser efectiva la administración de líquidos intravenosos se puede iniciar una infusión continua de drogas vasoactivas, en este caso en el contexto extrahospitalario se puede administrar norepinefrina titulando desde 0,05 µg/kg/min hasta 0,3 µg/kg/min.
Otra arista del manejo extrahospitalario consiste en disminuir el sangrado, esta contención puedes ser física o farmacológica. La contención física se logra a través de un tubo de Sengstaken Blakemore y la farmacológica a través de la aplicación endovenosa 1 gramo de ácido tranexámico en 10 minutos.
El tubo de Sengstaken Blakemore, poco disponible en el ambiente extrahospitalario, debe ser aplicado por períodos cortos de tiempo y solo se usa como medida de contención de urgencia.
Roturas esofágicas: Mallory Weiss y Boerhaave
El desgarro esofágico se presenta como una patología potencialmente mortal, puede ocurrir en cualquier lugar del esófago. El desgarro de Mallory Weiss ocurre en la mucosa de la unión gastro esofágica, puede generar un sangrado arterial severo, llegando a una tasa de mortalidad del 10%.
El síndrome de Boerhaave es una laceración transmural que ocurre habitualmente en los dos tercios inferiores del esófago, ocurre tras un esfuerzo que lo somete a altas presiones, por ejemplo, vómito inducido o levantamiento de pesas, es común en pacientes con bulimia. Una vez producido suele acompañarse de neumomediastino, mediastinitis y shock séptico o hipovolémico, su mortalidad alcanza el 30%.
El 85% de las roturas esofágicas son de tipo iatrogénicas por alimentos filosos, procedimientos médicos, como endoscopías, intubación, o por aumento de presión tras una obstrucción.
Signos y síntomas
La severidad de los signos y síntomas es variable, desde leve a mortal. La hematemesis, que ocurre en un 85% de los casos, es un signo de alarma que debe alertar y predisponer al equipo tratante a manejar un posible shock hipovolémico.
Dentro de los signos y síntomas comunes se encuentra la odinofagia, dolor torácico opresivo que puede confundirse con el dolor de un síndrome coronario agudo y en algunos casos puede aparecer enfisema subcutáneo.
Diagnóstico diferencial
Algunos factores de riesgo asociados a la ruptura esofágica, son el consumo excesivo de alcohol y aspirina, sin embargo la presencia de bulimia debe orientar el diagnóstico diferencial hacia un síndrome de Boerhaave, sobre todo cuando la hematemesis se produjo tras la inducción del vómito.
Otro diagnóstico diferencial que se debe establecer es la ruptura de várices esofágicas. Como se mencionó anteriormente esta patología se encuentra altamente relacionada a daño hepático, por lo que los evaluadores deben buscar la presencia de signos sugerentes de daño hepático para complementar el diagnóstico.
El dolor opresivo torácico generado por la rotura esofágica puede confundirse con el dolor producido por un infarto agudo al miocardio, por lo que el diagnóstico debe complementarse con un electrocardiograma de 12 derivadas y la toma de troponinas cardíacas de estar disponible en el lugar de evaluación.
Otras causas de sangrado gastrointestinal como las úlceras pépticas incluyen parte del diagnóstico diferencial. Aunque no se puede realizar un diagnóstico certero en la atención extrahospitalaria, la localización del dolor puede orientar a los evaluadores. El dolor de las úlceras pépticas suele ocurrir en el epigastrio y el de las roturas esofágicas suele ser en cuello y tórax. Sin embargo, en el caso del síndrome de Mallory Weiss la laceración de la mucosa es en la unión gastrointestinal por lo tanto la localización del dolor no forma parte del diagnóstico diferencial.
Tratamiento
En la atención extrahospitalaria no es posible la resolución de la rotura esofágica de cualquier tipo, por lo tanto, el manejo en este nivel de atención debe estar orientado a mantener al paciente con vida y lo más estable posible, para realizar un traslado seguro a un hospital con resolución quirúrgica.
El control de la causa desencadenante y el manejo de la hemorragia es fundamental en la rotura esofágica, los equipos de intervención deben estar preparados para manejar la vía aérea en caso de compromiso de conciencia o pérdida de la permeabilidad por aspiración sanguínea.
Una de las principales causas desencadenantes son los vómitos explosivos, el equipo de intervención puede detener este estímulo usando antieméticos como ondansetron vía endovenosa.
La hemorragia suele ser la causa de muerte en las roturas mortales, por lo tanto, no debe retrasarse el control de la hemorragia con 1 gramo de ácido tranexámico. La contención física del sangrado con sonda de Sengstaken Blakemore puede ser contraproducente en el caso del síndrome de Boerhaave por lo que debe usarse solo en casos extremos.
En caso de Shock hipovolémico la reposición de volumen sanguíneo con suero fisiológico y el uso de drogas vasoactivas puede estar indicado.
Si la ruptura esofágica es transfixiante (Boerhaave o iatrogénico) el riesgo de vaciado esofágico, mediastinitis y shock obstructivo o séptico es muy alto, por lo que se recomienda el inicio de antibióticos a la brevedad.
Perforación intestinal
La perforación de cualquier estructura del tracto digestivo constituye una patología grave en si misma por alta gama de complicaciones mortales subsecuentes a esta. La estructura intestinal más susceptible a ruptura es el duodeno, esto ocurre cuando una úlcera duodenal perfora la capa serosa.
Como se describió en el apartado de úlcera péptica, la perforación visceral es una de sus mayores complicaciones, el riesgo empeora cuando el paciente es usuario de AINES, aspirina, tabaco o alcohol.
La perforación del intestino grueso es menos común y su principal factor de riesgo es la diverticulitis y la edad avanzada. Una dieta rica en fibras puede actuar como factor protector.
Como en la mayoría de las patologías perforantes del tracto gastrointestinal, la principal complicación es la sepsis producto de la peritonitis que produce el contenido alimenticio en el peritoneo.
Signos y síntomas
El principal síntoma referido por el paciente es el dolor. Antes de la perforación el dolor será visceral, sin embargo, al perforar la capa serosa la intensidad del dolor aumenta drásticamente y puede cambiar de característica y convertirse en un dolor transfixiante.
Una característica distintiva de la perforación es la irritación peritoneal. La prueba de Blumberg, que consiste en una compresión abdominal profunda con descompresión brusca, permite evaluar su presencia. La prueba se realiza presionando suavemente a una profundidad de dos centímetros, para luego retirar rápidamente. La prueba es positiva si el hecho de retirar la compresión provoca en el paciente un dolor agudo.
Fiebre y rigidez abdominal son signos tardíos de perforación intestinal, la fiebre aparece tras el inicio de la infección peritoneal, los evaluadores no deben esperar fiebre alta para confirmar la sospecha, pequeñas febrículas pueden ser indicativas de el inicio del proceso sepsis.
En el 50% de los casos de perforación intestinal se presenta con vómitos y hematemesis. Otros signos comunes son la disminución de los ruidos hidroaéreos, por disminución del peristaltismo.
Al solicitar una radiografía abdominal en ella puede observarse neumoperitoneo producto de la ruptura visceral y el filtrado de gas gastrointestinal al espacio peritoneal.
Diagnóstico diferencial
El cuadro clínico de una perforación intestinal puede llegar a ser similar al de cualquier irritación y perforación del tracto gastrointestinal. El diagnóstico diferencial incluye todas las patologías sangrantes del tracto gastrointestinal, dentro de las que encontramos, rupturas esofágicas, ulceras pépticas, apendicitis y diverticulitis. Si bien todas ellas presentan dolor visceral, el lugar donde el paciente lo siente arroja indicios del posible diagnóstico. En el caso de las alteraciones esofágicas el dolor suele referirse al tórax y al cuello. Cuando el paciente padece apendicitis el dolor es localizado en el punto de McBurney y se irradia a la pierna derecha. En el caso de la diverticulitis y perforación del intestino grueso la hemorragia suele generar hematoquecia y dolor en el cuadrante inferior izquierdo del abdomen.
Tratamiento
El tratamiento, como en la mayoría de las urgencias prehospitalarias, no está orientado a solucionar el problema de origen, sino más bien está destinado a evitar, prevenir y estabilizar complicaciones, para luego trasladar al paciente a un centro de alta complejidad en las mejores condiciones posibles.
En el caso de la perforación intestinal los tratantes deben estar preparados para prevenir y enfrentar el posible compromiso de conciencia y de la vía aérea a través de la intubación orotraqueal de ser necesario. El control de las hemorragias debe ser considerado prioritario en las rupturas del tracto gastro intestinal, el uso de ácido tranexámico ayuda a contener las hemorragias y el suministro de suero fisiológico y drogas vasoactivas ayudará al personal de salud a mantener la presión arterial media cercana a 60 mmHg, valor límite para asegurar la perfusión de los órganos nobles.
El traslado del paciente a un centro hospitalario debe realizarse en una ambulancia con personal capacitado y equipamiento suficiente para tratar en ruta las complicaciones más probables, siempre considerando que la ambulancia es el lugar más hostil para realizar el tratamiento, por lo tanto, el traslado debe iniciarse con el paciente lo más estable posible, con el objetivo de evitar todo tipo de tratamiento en ruta.
Gastroparesia
La gastroparesia consiste en una disminución de la motilidad y del tránsito gastrointestinal. Ocurre al dañarse el nervio vago, que es el principal aferente y eferente del sistema nervioso parasimpático, lo que disminuye en control central del sistema gastrointestinal. La causa más común de neuropatía del nervio vago es la diabetes.
La paresia gastrointestinal es más común en mujeres. Otros factores de riesgo de paresia gastrointestinal, son el uso de fármacos contra el cáncer, la enfermedad de Parkinson, la anorexia, la bulimia, las enfermedades del tejido conectivo y alteraciones en la concentración de electrolitos necesarios para la producción de la secreción gástrica, como el cloro, el sodio y el zinc.
Signos y síntomas
Los signos y síntomas están asociados a la presencia de contenido alimenticio en el tracto gastro intestinal, es común que los pacientes con gastroparesia dejen de comer para evitar los malestares propios del tránsito intestinal lento, como nauseas crónicas, distención abdominal, reflujo gastroesofágico y vómitos de comida no digerida. Cuando la causa de la parálisis es quirúrgica suele acompañarse de vómitos fecaloides. En todos estos casos, esta situación lleva al paciente a desnutrición y niveles de glucosa sanguínea erráticos, lo que en personas diabéticas puede ser muy peligroso.
Diagnóstico diferencias
La parálisis gastrointestinal es un cuadro bastante característico, cuyo diagnóstico diferencial es menos difuso que en los casos anteriores, el síntoma clave para su diagnóstico es la velocidad de vaciado y los síntomas asociados a su lentitud. Para pesquisar eso es importante consultar dirigidamente respecto a los hábitos de alimentación y los tiempos de excreción, además, se debe considerar la presencia de dolor y distención estomacal y la historia previa, inclusive el uso de marcapasos estomacales u otros dispositivos de ayuda.
Tratamiento
El tratamiento definitivo suele ser hospitalario, el uso de 10 mg metoclopramida posee un doble efecto, actúa como antiemético y como estimulante de la motilidad gástrica. El acceso intravenoso en este caso es importante para tratar la sintomatología a través del suministro de antieméticos y analgésicos endovenosos.
El traslado puede ser en una ambulancia básica, en posición cómoda. Si el paciente se encuentras sintomático el traslado debe ser evitando sobresaltos de la cabina sanitaria.
Isquemia mesentérica
Buena parte del tracto gastrointestinal, principalmente los intestinos, están irrigados por las arterias mesentérica superior e inferior. Por lo tanto la disminución del flujo sanguíneo mesentérico, ya sea por hipoperfusión o torción de alguna de las arterias pertenecientes a este sistema supone una patología grave. Este cuadro clínico es llamado isquemia mesentérica.
Una vez instalado el infarto el paciente sufrirá necrosis de su intestino con la consecuente parálisis y posible perforación intestinal, lo que puede derivar en shock séptico y terminar con la muerte del paciente. La mortalidad de la isquemia mesentérica varía entre un 60 y 100% según la estadística consultada.
Pacientes con antecedentes de infarto agudo al miocardio, arritmias, valvulopatías y enfermedad vascular periférica poseen mayor riesgo de sufrir un infarto mesentérico. Otros factores de riesgo son el uso de anticonceptivos orales, disección de la aorta abdominal y trauma abdominal.
Signos y síntomas
El signo cardinal del infarto mesentérico es el dolor de tipo visceral, el paciente no es capaz de definir el lugar del dolor, sin embargo es un dolor muy intenso y en muchas ocasiones con examen abdominal normal. Algunos síntomas comunes son propios de la parálisis intestinal subsecuente a la falta de irrigación y pérdida de la capacidad de absorción, como náuseas, vómitos, diarrea y hematoquecia.
Diagnóstico diferencial
La presentación difusa del dolor hace que el diagnóstico diferencial sea con gran parte de las patologías que presentan dolor visceral. Sin embargo el inicio brusco y la gran intensidad del dolor sin previa presentación de signos clínicos gastrointestinales puede orientar el diagnóstico.
Los factores de riesgo de sufrir una isquemia mesentérica son habitualmente de origen cardiovascular, por lo que para lograr un diagnóstico diferencial lo más certero posible en el ámbito prehospitalario es fundamental realizar una adecuada anamnesis.
Tratamiento
El tratamiento prehospitalario no busca solucionar la condición de origen. Durante la atención prehospitalaria los tratantes deben centrarse en realizar un traslado rápido a un cetro con servicio de urgencia de alta complejidad, y realizar un tratamiento sintomático con analgésicos y ante la presencia de shock intentar mantener la presión arterial respetando el principio de hipotensión permisiva.
Obstrucción intestinal
La obstrucción intestinal puede ocurrir por múltiples causas, una dieta pobre en fibras ocasiona tránsito intestinal lento que podría derivar en una obstrucción intestinal por heces, así también ocurriría al ingerir un cuerpo extraño que los intestinos no son capaces de movilizar o por una obstrucción por una masa externa, por ejemplo, un tumor.
Cuando ocurre una obstrucción intestinal la presión al interior del tracto digestivo se elevará, lo que puede desencadenar una perforación visceral o un infarto mesentérico. Ambos casos pueden complicarse y producir un shock séptico y llevar al paciente a la muerte de no intervenir terapéuticamente el cuadro clínico.
Los principales factores de riesgo para sufrir una obstrucción intestinal son; una cirugía intestinal reciente, enfermedad abdominal reciente, cáncer en tratamiento con radio o quimioterapia y una hernia diafragmática. Por ejemplo, pacientes con enfermedad diverticular poseen un riesgo entre un 15 y 20% de complicación debido a una obstrucción intestinal. Las pacientes con cáncer de endometrio, de ovarios o en personas con daño hepático y ascitis, pueden sufrir obstrucción intestinal por acción mecánica externa.
Signos y síntomas
La obstrucción intestinal se caracteriza por dolor abdominal tipo calambre intenso asociado a sintomatología gastrointestinal clásica, como vómitos y nauseas. La falta de movimiento al interior del tracto digestivo hace que el paciente sea incapaz de eructar o de defecar, por lo que se presenta con estreñimiento, abdomen distendido y ruidos hidroaéreos ausentes.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico exacto, como en la mayoría de las patologías gastrointestinales, es imposible en el ambiente extrahospitalario. Sin embargo, la ausencia de ruidos hidroaéreos, el estreñimiento y los vómitos fecaloides pueden orientar la sospecha diagnóstica. Posiblemente los cuadros clínicos más parecidos serán la isquemia mesentérica y la parálisis intestinal, ya que fisiopatológicamente la sintomatología se debe a la falta de movimiento intestinal. Por lo tanto, la anamnesis puede ser crucial al momento de refinar la sospecha diagnóstica. Por ejemplo, antecedentes de diabetes mal cuidada podría orientar el diagnóstico hacia una parálisis intestinal, antecedentes de coagulopatías orientaría el diagnóstico a un infarto mesentérico o la historia de tumores o masas abdominales podría orientar a una obstrucción intestinal. En resumen, es imposible obtener un diagnóstico certero en el ambiente extrahospitalario, pero una buena anamnesis seguida de una avaluación detallada puede ayudarnos derivar al paciente con una sospecha diagnóstica más certera.
Tratamiento
Como en el resto de las patologías, el manejo extrahospitalario está destinado a trasladar al paciente a un hospital de mayor resolución en las mejores condiciones posibles, para eso no debe ingerir nada vía oral y los tratantes instalarán un acceso vascular para suministrar analgésicos y antiemético vía endovenosa y una sonda nasogástrica para intentar liberar presión del tracto gastrointestinal.
El traslado al hospital debe ser en posición cómoda, en una ambulancia con personal capaz de manejar complicaciones como sangrados por perforación, sepsis o hipovolemia por hemorragia.
Enfermedades inflamatorias del sistema gastrointestinal
Como se mencionó al inicio de este capítulo la clasificación de las enfermedades del sistema gastrointestinal es arbitraria, a continuación se presenta patologías que dentro de sus características principales se encuentra la inflamación.
Esofagitis y gastritis
La esofagitis, que se define como la inflamación de la mucosa del esófago, posee distintas etiologías. La esofagitis por reflujo, es una de ellas, fenómeno que ocurre cuando el esófago se encuentra sometido constantemente a la acción ácida de los jugos estomacales por diversos motivos, como alteraciones en el tono motor del esfínter esofágico inferior, en alteraciones en los reflejos propios del sistema nervioso entérico o cuando aumenta la presión estomacal, producto de un lento tránsito del bolo alimenticio. En ocasiones la esofagitis puede producirse por la acción alcalina del reflujo de fluidos pancreáticos. El reflujo no solo afecta al esófago, sino que también a los esfínteres relacionados, lo que produce un círculo vicioso entre la esofagitis y el reflujo.
La manifestación principal de la esofagitis es la pirosis (sensación de ardor por acidez) y una de sus complicaciones más graves es la obstrucción y perforación esofágica: Histológicamente puede haber cambios celulares que predisponen al paciente a sufrir adenocarcinomas.
La gastritis, definida como la inflamación de la mucosa gástrica, posee múltiples causas, pero casi todas ellas están relacionadas con la acción secretora del estómago. Una de sus principales causas es la enfermedad ácido péptica, que ocurre por el aumento en la secreción gástrica, que altera el equilibrio ácido base estomacal y afecta la mucosa. Al igual que en la úlcera péptica, que se distingue de la gastritis por la profundidad de las erosiones, la infección por Helicobacter pilori se manifiesta como gastritis en un 90% de los infectados.
La acción de los antiinflamatorios no esteroidales en la producción de gastritis y úlceras gástricas se encuentra bastante documentada, uno de los efectos de estos fármacos es la pérdida de defensas e irrigación sanguínea de la mucosa del tracto digestivo, por disminución de las prostaglandinas de la mucosa.
Formas particulares de gastritis son; la gastritis erosiva aguda consiste en la inflamación de la mucosa por la acción erosiva del alcohol, fármacos o estrés y la gastritis atrófica crónica, enfermedad causada por la infiltración de células inflamatorias que causan atrofia de la mucosa gástrica, muerte de células parietales y pérdida de la función secretora gástrica.
Signos y síntomas
Los principales signos y síntomas asociados la inflamación gastroesofágica son, vómitos, dolor estomacal, pirosis, dispepsia y eructos, en general la gravedad de los síntomas no implica la gravedad de la enfermedad, así alguien con gran sintomatología, puede mejorar al cabo de tres días, incluso sin tratamiento, y otra persona puede comenzar con pocos síntomas y complicarse con una úlcera y perforación gástrica, cuadro que puede ser potencialmente mortal.
Tratamiento
El tratamiento en la urgencia prehospitalaria suele ser sintomático, en casos leves, se puede usar antieméticos, inhibidores de la bomba de protones y analgésicos, sumados a una dieta blanda y controlar en casa. Sin embargo, cuando se suman otros síntomas como fiebre, dolor que empeora con el tiempo o bruscamente, posibilidad de hipovolemia por pérdida abundante, el paciente debe ser monitorizado y eventualmente trasladado a un hospital con posibilidad de hospitalización, para realizar una hidratación endovenosa y un adecuado tratamiento del cuadro infeccioso.
Es importante destacar que el uso de AINES, aspirina, cafeína y alcohol debe evitarse mientras dure el cuadro clínico.
Pancreatitis aguda
La pancreatitis aguda es una inflamación del páncreas producto de la activación prematura de encimas pancreáticas, lo que genera un efecto autodestructivo. En el 90% de los casos está relacionado a un obstrucción del conducto biliar común. Su gravedad varía desde leve hasta mortal, por falla multisistémica.
En algunos pacientes sin antecedentes puede ser inducida por el abuso en el consumo de alcohol o algunos fármacos, como estrógenos, eritromicina, furosemida, hidroclorotiazida, carbamazepina, metronidazol, quinolonas, amiodarona o lamotrigina.
Signos y síntomas
El signo cardinal es un dolor sordo mesoepigástrico severo, irradiado a la espalda, que no cambia al comer. Otro signo común en los pacientes que padecen pancreatitis aguda es la aparición de una equimosis periumbilical, llamada signo de Cullen, y un cambio de coloración en uno o ambos flancos. En caso de sepsis inicial, los signos anteriores pueden acompañarse de pequeñas febrículas, que no deben subestimarse, debido a que constituyen los primeros signos de sepsis por peritonitis.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial de la pancreatitis aguda en el contexto extrahospitalario no es posible debido a la ausencia de exámenes e imágenes. La elevación de amilasas pancreáticas, la presencia de imágenes sugerentes de inflamación y la sintomatología son fundamentales para un diagnóstico certero. En los servicios de urgencias prehospitalarios, solo contamos con la historia y evaluación clínica, por lo que la semiología cobra mayor importancia en este nivel de atención.
El diagnóstico diferencial incluye dolor torácico irradiado, para descartar esta condición es necesario obtener un electrocardiograma de 12 derivadas y descartar clínicamente otras causas de dolor torácico, por ejemplo, ruptura esofágica. La patología pulmonar como neumonías y empiema pueden manifestarse con sintomatología parecida a la de la pancreatitis aguda, sin embargo, la sintomatología respiratoria es importante para orientar el diagnóstico.
A nivel abdominal es importante descartar alteraciones de los conductos biliares o hepatitis, cuya sintomatología será tratada más adelante en este capítulo. Apendicitis, gastritis o úlceras duodenales, normalmente se exacerban o amainan al comer, lo que las diferencia de la pancreatitis aguda, que suele no tener cambios en su sintomatología al realizar esta acción.
Tratamiento
El tratamiento de la pancreatitis aguda en el ambiente prehospitalario incluye el manejo con fluidos, antieméticos, analgésicos y, eventualmente, drogas vasoactivas. Para esto es fundamental la obtención de un acceso vascular.
El antiemético de elección es ondansetron 4 mg endovenoso, que no solo actuará deteniendo los vómitos, sino que también evitando la aspiración de contenido gástrico. El manejo del dolor puede realizarse con opiáceos, como morfina 0,1 mg/kg o Fentanilo. Suministre oxígeno para mantener una saturación de este gas sobre 95 y bajo 100%, recuerde que el aumento de la presión abdominal puede derivar en una insuficiencia respiratoria por alteración biomecánica del diafragma.
Cuando existe indicios de enfermedad multisistémica el equipo tratante debe estar preparado para el manejo agresivo del shock séptico, considerando el manejo avanzado de la vía aérea y el traslado a un centro de alta complejidad.
El traslado debe realizarse con el paciente lo más estable posible, en posición cómoda, a velocidad constante y en una ambulancia con equipo y personal suficientemente capacitado para enfrentar complicaciones durante el traslado.
El manejo antibiótico, debe ser endovenoso y se realiza a nivel hospitalario, por lo que ante la sospecha de infección el paciente debe ser trasladado a un centro de alta complejidad por la posible necesidad de hospitalización o intervención quirúrgica.
Apendicitis
La apendicitis es una infección por acumulación de fluidos en el apéndice, que causa inflamación y eventualmente perforación. Es impredecibles respecto a su aparición, sin embargo, es más común en personas entre 20 y 40 años de edad.
A pesar de ser una enfermedad muy común, la apendicitis posee complicaciones peligrosas e incluso mortales tras su perforación. La principal complicación es la sepsis por invasión de contenido alimenticio al peritoneo, condición llamada peritonitis. Esto produce, entre otras condiciones, daño renal agudo, empeorando la condición del paciente, por su respuesta deficiente al shock.
Existen condiciones que predisponen a los pacientes con apendicitis a sufrir complicaciones, dentro de ellas se encuentra la edad avanzada, la niñez y la inmunosupresión. Durante el embarazo la apendicitis es la principal causa de molestias abdominales extrauterinas.
Una causa importante de complicaciones en pacientes con apendicitis es la demora en el tratamiento por error diagnóstico.
Signos y síntomas
Como en la mayoría de las patologías abdominales el dolor es un signo cardinal, el más reconocido es el del cuadrante inferior derecho del abdomen irradiado al muslo y espalda ipsilateral, que causa claudicación. Sin embargo, los evaluadores deben recordar que el dolor de apendicitis suele comenzar en la región periumbilical, no considerar este antecedente puede inducir a error diagnóstico inicial, lo que aumenta el riesgo de complicaciones. Una forma de evaluar el dolor producido por apendicitis es realizar las pruebas del iliopsoas y la de McBurney. La prueba de Iliopsoas consiste en solicitar al paciente elevar la pierna contra resistencia en posición decúbito supino, el test es positivo si produce dolor. La prueba de McBurney consiste en presionar suave, pero profundamente, un punto intermedio de la línea imaginaria que une la espina ilíaca anterosuperior con el ombligo y retirar rápidamente la presión, la prueba es positiva cuando se reproduce un dolor agudo. Es importante notar si el dolor aparece solo tras la descompresión (signo de Blumberg), esto puede indicar la presencia de peritonitis. La especificidad de esta prueba oscila entre un 88 y un 100%.
La apendicitis también puede presentarse con sintomatología gastrointestinal, como vómitos, diarrea y nauseas.
El diagnóstico diferencial incluye alteraciones gastrointestinales como diverticulitis y pancreatitis, alteraciones renales, como cólicos renales y genitourinarias, como embarazo ectópico. Si bien en el ambiente prehospitalario es imposible lograr un diagnóstico diferencial, ya que este debe realizarse con imágenes, existen criterios clínicos que pueden orientar el diagnóstico. En el ambiente hospitalario se utiliza la escala de Alvarado para el diagnóstico de apendicitis. La escala cuenta con 10 puntos de los cuales 8 se pueden obtener sin la necesidad de laboratorio, por lo tanto puede ser útil en el ambiente extrahospitalario también. Un puntaje entre 5 y 6 puntos es compatible con el diagnóstico de apendicitis aguda, entre 7 y 8 puntos el diagnóstico de apendicitis es probable y entre 9 y 10 puntos el diagnóstico es altamente probable.{
Tratamiento
El tratamiento de la apendicitis debe ser rápido. En el ambiente extrahospitalario se limita a tratar los signos y síntomas y trasladar rápidamente a un centro con resolución quirúrgica.
Debe mantenerse una dieta 0 hasta la decisión quirúrgica y controlar el dolor con opiáceos como Morfina 0,1 mg/Kg o Fentanilo 1 a 2 µg/Kg. El tratamiento antibiótico profiláctico se encuentra indicado pero se inicia en el centro hospitalario. Pacientes estables y de bajo índice de sospecha pueden obtener el alta, pero debe controlarse dentro de las 12 horas siguientes, enfatizando en que el paciente evite el uso de analgésicos y debe consultar ante cualquier aumento del dolor.
Hepatitis aguda
La hepatitis aguda es la inflamación del hígado producto de una lesión infecciosa, metabólica o tóxica de las células hepáticas. La etiología más prevalente es viral y tóxica, sin embargo, puede ser fúngica o parasitarias, entre otras.
La hepatitis viral es la más prevalente, existen múltiples virus capaces de generar hepatitis, como los virus hepatitis A, B, C, D, E, citomegalovirus, herpes simple, Epstein Barr, entre otros. A continuación se describen los más comunes.
- Hepatitis A: se propaga de persona a persona a través del circuito Fecal-Oral, se presenta solo como un cuadro clínico agudo y su principal motivo es la mala manipulación de alimentos.
- Hepatitis B: habitualmente propagada por vía sexual o contacto de fluidos. Por ejemplo, es común entre personas que comparten agujas para consumir drogas endovenosas o en quienes tienen múltiples parejas sexuales.
- Hepatitis C: También se contagia por contacto directo de fluidos, es común entre profesionales de la salud, por el riesgo de pinchazos. En la mitad de los casos no se obtiene un diagnóstico etiológico.
Signos y síntomas
La presentación clínica inicial de la hepatitis, cualquiera sea su causa, comienza con náuseas, vómito y dolor abdominal. También puede acompañarse de diarrea, fiebre, sensibilidad del cuadrante superior derecho con dolor migratorio al hombro ipsilateral. Los cambios de color de la piel a amarillento, la orina o las heces a color marrón, por acumulación de bilirrubina, son propios de personas con hepatitis. En algunas ocasiones puede agregarse asterixis e hipotensión ortostática. En pacientes previamente sanos el compromiso de conciencia, los sangrados anormales, el edema de la mitad inferior del cuerpo y ascitis son sugerentes de hepatitis fulminante, patología que consiste en una necrosis rápida del hígado, por causa infecciosa habitualmente por virus hepatitis B o C, o por intoxicaciones por fármacos de venta sin receta como paracetamol u otros recetados como algunos tipos de antibióticos.
Diagnóstico diferencial
Ya que el diagnóstico definitivo se logra principalmente con estudios bioquímicos, para realizar un diagnóstico diferencial certero en el ambiente prehospitalario la historia clínica es relevante, los evaluadores deben buscar dirigidamente historial de depresión, consumo de analgésicos de manera frecuente, consumo de mariscos, hierbas medicinales, hongos o viajes a países con parásitos específicos dentro de los últimos días.
Dentro del examen físico los cambios en la coloración en las escleras, la piel, las heces y orina, aunque poco sensibles, suelen orientar a un cuadro de origen hepático, aunque esto no permite diferenciarlo de las patologías de la vías biliares con certeza.
Tratamiento
El tratamiento extrahospitalario se dirige principalmente al control de complicaciones, por ejemplo, el compromiso de conciencia puede comprometer la vía aérea del paciente, en ese caso los tratantes deben considerar el manejo avanzado de la vía aérea.
Los pacientes con daño hepático en ocasiones cursan con alteración del metabolismo de la glicemia, que se manifiesta como hipoglicemia, condición que se corrige suministrando 1 a 1,5 G/Kg de glucosa endovenosa.
La mayoría de los pacientes con hepatitis viral requieren manejo ambulatorio con antieméticos y manejo sintomático, sin embargo aquellos que presenten criterios de insuficiencia hepática fulminante, deben ingresar a una unidad de cuidados intensivos y formar parte de la lista de espera para trasplante hepático.
Síndrome de intestino irritable
El síndrome de intestino irritable es un desorden de motilidad y sensación gastrointestinal, que no es mortal, más prevalente en mujeres y con un componente sicológico importante, altamente asociado a depresión y estrés. Su sintomatología se encuentra relacionada con un aumento del tono simpático, que en el tracto gastrointestinal está relacionado con hipomotilidad e hiposecreción.
Signos y síntomas
El signo cardinal del síndrome de intestino irritable es el dolor de tipo visceral, estreñimiento, vómitos, diarrea, distención abdominal y náuseas, normalmente asociado a momentos de alto estrés emocional.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial es distinto al del resto de los trastornos gastrointestinales, pues el síndrome de intestino irritable es una manifestación gastrointestinal de patrologías de índole psicológica, por lo tanto el evaluador debe descartar, depresión y estrés, poniendo especial énfasis en la búsqueda de ideación suicida. Las alergias alimentarias también son difíciles de diagnosticar y constantemente confundidas con cuadros repetidos de síndrome de intestino irritable, en ese caso debe considerar la interconsulta con un inmunólogo.
Otros cuadros ligados a la hipomotilidad del tracto digestivo son la paresia gastrointestinal y en infarto mesentérico. Los evaluadores deben pesquisar activamente la presencia de diabetes y sus complicaciones. Las alteraciones cardiocirculatorias que predisponen al paciente a sufrir infarto mesentérico son también motivo de consulta.
Tratamiento
El tratamiento en urgencias extrahospitalarias está orientado al control de síntomas y complicaciones. El uso de antieméticos y analgésicos esta indicado, evite trata con AINES, ya que existe la posibilidad que el paciente curse con irritación gástrica y ellos empeoren la situación.
Diverticulitis
La diverticulitis es la inflamación por infección de apéndices saculares patológicos formados en la mucosa del intestino grueso. La principal causa es la acción erosiva heces pequeñas pobres en fibra sobre la mucosa intestinal.
La enfermedad diverticular hace referencia a la presencia de divertículos sin que estos estén inflamados o infectados.
Signos y síntomas
La enfermedad diverticular suele ser asintomática, hasta que los divertículos de infiltran, infectan e inflaman. Cuando esto ocurre el cuadro clínico se presenta con distención gástrica, dolor tipo “calambres” en la mitad inferior del abdomen, más comúnmente en el cuadrante inferior izquierdo, suele acompañarse de hematoquecia de cuantía variable, diarrea, estreñimiento y vómitos. En casos severos puede presentar signos de sepsis por ruptura del divertículo o hipovolemia por hematoquecia abundante o anemia por sangre oculta en las heces de larga data.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencia de la diverticulitis incluye una amplia gama de patologías gastrointestinales, como infarto mesentérico, parálisis gastrointestinal, pancreatitis aguda, colelitiasis, gastritis aguda, apendicitis entre otras. Otros diagnósticos genitourinarios como el embarazo ectópico también forman parte del diagnóstico diferencial de la diverticulitis.
El diagnóstico se puede lograr solo con el examen y la historia clínica. Las pruebas de imágenes solo se solicitaran cuando el tratamiento conservador no resulta oportuno.
Tratamiento
En caso de diverticulitis no complicada debe evaluarse el manejo antibiótico, como primera línea se indica metronidazol y levofloxacino. El manejo puede ser ambulatorio, con indicación de dieta líquida y control en gastroenterología. Considere ingreso hospitalario de no mejorar los síntomas.
Cuando la diverticulitis se presenta complicada con sepsis, absceso, peritonitis u obstrucción intestinal, el dolor será descrito como insoportable e incontrolable. En este caso el paciente debe ser trasladados a un hospital con resolución gastroquirúrgica.
El traslado debe ser en posición antiálgica, con monitorización constante de saturación de oxígeno, presión arterial no invasiva seriada, ritmo y frecuencia cardíaca. La ambulancia de traslado debe contar con equipamiento suficiente y personal capacitado en el manejo de la vía aérea y el shock, principalmente para mantener una adecuada presión arterial con fluido terapia o drogas vasoactivas.
Trastornos de las vías biliares
La vía biliar común recibe los jugos biliares y pancreáticos su obstrucción puede causar daño en la vesícula biliar, el hígado o el páncreas. Las tres principales condiciones que se agrupan en los trastornos de las vías biliares son la colecistitis, colelitiasis y colangitis.
- Colelitiasis: Formación de cálculos biliares en la vesícula
- Colecistitis: Inflamación de la vesícula biliar
- Colangitis: Inflamación del conducto biliar
La colelitiasis se produce, en la mayoría de los casos, cuando el hígado no es capaz de metabolizar todo el colesterol circulante y este se acumula en forma de cálculos. Pacientes obesos, adultos mayores, mujeres, personas que pierden peso bruscamente y pacientes con predisposición genética son más susceptibles a padecer colelitiasis. Cuando los cálculos salen de la vesícula y se impactan a la salida del conducto biliar común (colédoco) lo obstruyen, eso genera infección por baterías provenientes del duodeno e inflamación de las paredes vesiculares, fenómeno llamado colecistitis. Cuando son más pequeños logran entrar por el conducto biliar, pero no atravesarlo, por lo que lo obstruyen, esto además de inflamar la vesícula, inflama e infecta el conducto biliar, fenómeno llamado colangitis. Finalmente cuando los cólicos traspasan el conducto biliar y se impactan en el esfínter de Oddi, la obstrucción también afecta al conducto pancreático, generando una pancreatitis.
Existen otras causas menos comunes de obstrucción del colédoco, por ejemplo, estenosis o tumores, la bacterobilia (infiltración bacteriana en bilis) puede pasar al torrente sanguíneo a través del sistema linfático, generando sepsis.
Signos y síntomas
La colelitiasis puede ser asintomática mientras los cálculos no comprometan las vías biliares, sin embargo cuando la colelitiasis desencadena colangitis o colecistitis aparece síntomas muy similares, por lo tanto es muy difícil distinguir clínicamente entre una y otra.
El principal signo cardinal de la inflamación de la vesícula biliar (Colecistitis) o del colédoco (colangitis) por colelitiasis es el dolor cíclico, en el cuadrante superior derecho, que se irradia al hombro ipsilateral y se reproduce con la ingestión de alimentos grasos. Otros síntomas asociados a la afección de las vías biliares son náuseas, vómitos y fiebre.
Un signo característico es el de Murphy. Para evaluar este signo el evaluador se dispondrá al costado derecho del paciente, quien estará en decúbito supino y solicitará al evaluado que inspire profundo mientras comprime por debajo del reborde costal derecho en dirección a la camilla. El test es positivo cuando el paciente retira su cuerpo al dolor agudo que produce la maniobra. La sensibilidad de esta prueba oscila entre un 50 y 65% y la especificidad fluctúa entre un 87 y 98% para el diagnóstico de colecistitis. Es importante destacar que la prueba cuenta con valor predictivo negativo de un 98%.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial de los trastornos las vías biliares, además de contener a la colelitiasis, colangitis y la colecistitis, involucra apendicitis, isquemia mesentérica, aneurisma aórtico abdominal y enfermedad por úlcera péptica, entre otros cuadros similares.
Si bien es difícil distinguir entre los diversos cuadros que componen el diagnóstico diferencial, es fácil, gracias a la prueba de Murphy, distinguir cuando el cuadro clínico no se debe a un trastorno de las vías biliares, por su alto nivel predictivo negativo.
Respecto a las úlceras pépticas un factor diferenciador puede estar en la anamnesis, ya que existen cambios en el dolor respecto a la alimentación, en pacientes con colelitiasis el dolor empeora, o se reproduce, al consumir alimentos grasos, mientras que en pacientes con úlceras pépticas el dolor puede desaparecer con la alimentación y volver a las horas posteriores de la ingesta, habitualmente durante la noche.
En relación al aneurisma de la aorta abdominal, es necesario mencionar que en ocasiones puede ser palpable como una masa abdominal pulsátil, sobre todo en personas flacas y puede generar alteraciones hemodinámicas en la mitad inferior del cuerpo o asociarse a hipertensión arterial en caso de alcanzar las arterias renales, ambas condiciones distintivas del cuadro clínico que genera la alteración de las vías biliares.
El diagnóstico puede lograrse por medio de una radiografía de abdomen, especialmente cuando los cálculos poseen infiltración cálcica.
Tratamiento
El manejo definitivo en la mayoría de los casos de trastornos de las vías biliares es quirúrgico, por lo tanto el tratamiento en el medio extrahospitalario debe limitarse a evitar o tratar signos, síntomas y complicaciones. Dentro de los signos y síntomas a evitar o tratar se encuentran los vómitos y el dolor con antieméticos y analgésicos respectivamente. Privilegie el uso de opioides y evite el uso de AINES para el manejo del dolor. El tratamiento con antibióticos puede ser profiláctico ante la sospecha de colangitis o colecistitis, inicialmente en atención extrahospitalaria puede usarse penicilinas con inhibidor de betalactamasas de preferencia por vía endovenosa, de estar disponible.
El traslado debe ser en una posición cómoda y en una ambulancia con capacidad técnica y humana para manejar complicaciones, como compromiso de conciencia o shock séptico.
Causas genitourinarias de dolor abdominal
En este apartado se pondrá el énfasis en algunas patologías del embarazo potencialmente mortales, tanto para la madre como para el feto. También se consideran algunas enfermedades del sistema urinario potencialmente mortales por sus complicaciones
Desprendimiento de placenta
El desprendimiento de placenta consiste en una separación prematura de la placenta de la pared uterina. Es una de las principales complicaciones del embarazo, siendo responsable de cerca del 30% de las metrorragias de la segunda mitad del embarazo.
Dentro de las principales causas de desprendimiento de placenta se encuentra la preeclampsia, la hipertensión arterial y el trauma abdominal de la embarazada. Los factores de riesgo más comunes para padecer la enfermedad son; embarazo en edades extremas, consumo de tabaco o cocaína y abortos previos. Puede llegar a ser una complicación de gran impacto, ya que el 15% de las mujeres que la padecen sufren aborto o secuelas en el recién nacido. Un desprendimiento de más del 50% de la placenta generalmente se asocia muerte fetal.
Signos y síntomas
El signo cardinal es la metrorragia, en el 80% de los casos es oscura y se puede presentar con o sin otros síntomas, pero habitualmente se asocia a dolor, contracciones y distención uterina. También puede evidenciarse sufrimiento fetal, coagulación intravascular diseminada y muerte materna o fetal.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial parte con la confirmación del embarazo, este dato puede aportarlo la paciente, algún familiar, o puede buscarlo dirigidamente. Como el desprendimiento de placenta ocurre durante el segundo trimestre del embarazo es posible que bajo la ropa aun no sea evidente, por eso es importante exponer el cuerpo de la paciente cuando no se cuente con datos concretos.
El diagnóstico diferencial incluye, apendicitis, placenta previa, preeclampsia, parto de pretérmino y embarazo ectópico.
Respecto a la posibilidad de apendicitis, debemos recordar que esta es la principal causa de dolor abdominal extra uterina del embarazo, sin embargo no cursa con metrorragia. La placenta previa se caracteriza por un sangrado brillante y sin dolor, a diferencia del desprendimiento de placenta, cuya metrorragia es oscura y dolorosa.
Tratamiento
Las causas de metrorragia durante el embarazo y fuera de él son múltiples, por lo tanto es importante no realizar ningún examen vaginal mientras no se confirme con ecografía la presencia de desprendimiento de placenta, situación difícil de lograr en urgencias extrahospitalarias. Como es de esperar la principal complicación de todos los tipos de metrorragia es el shock hipovolémico que debe tratarse con soluciones líquidas en primer lugar, de no ser suficiente esa terapia se debe pasar al uso de drogas vasoactivas y trasladar, dentro de lo posible, al centro hospitalario que esté controlando su embarazo o a una unidad de emergencia maternal cercana en una ambulancia con personal entrenado para el manejo del shock hipovolémico.
Placenta previa
La placenta previa es la implantación de la placentaria sobre el orificio cervical del útero. A pesar de que se pesquisa durante el primer trimestre de embarazo, el sangrado ocurre en los últimos dos trimestres. En ocasiones remite espontáneamente, sin generar complicaciones, al crecer el útero, pero cuando no remite obstruye por completo el cérvix uterino, por eso normalmente el sangrado visible en esta condición es una pequeña fracción respecto al sangrado real.
Los principales factores de riesgo de que ocurra placenta previa son; edad avanzada de embarazo, múltiples partos, hábito tabáquico y cesárea anterior.
Signos y síntomas
Sangrado rojo brillante e indoloro, solo en el 20% de los casos se presenta con irritación uterina, habitualmente se asocia con sangrado autolimitado previo y repetitivo, que puede causar anemia.
Diagnóstico diferencial
El principal diagnóstico diferencial es el desprendimiento de placenta, la única forma de realizar el diagnóstico es con ecografía, que debe realizarse por personal experimentado, aunque las urgencias de atención primaria de salud cuentan en ocasiones con equipo y personal necesario para este diagnóstico, no es común contar con eso, por lo tanto ante la sospecha la paciente debe ser trasladad a la unidad maternal más cercana en ambulancia con personal y equipo capaz de manejar un posible shock hipovolémico.
Tratamiento
El tratamiento depende en gran medida del estado hemodinámico de la paciente, si se encuentra estable y sin signos de shock, se recomienda una conducta expectante y esperar hasta la madurez pulmonar del feto. Si hay afectación hemodinámica considerar el manejo del shock con suero fisiológico y trasladar a un centro donde puedan continuar el tratamiento con hemoderivados. Si hay sufrimiento fetal el centro de derivación debe contar con lo necesario para realizar una cesaría de urgencia.
La monitorización de la paciente en la atención extrahospitalaria es importante, debido a que la patología no es tratable a este nivel, pero si las complicaciones. De ser posible deben monitorizarse el tono uterino y los latidos cardíacos del feto. Considere que tanto en esta, como en todas las otras patologías sangrantes, con disminución de los niveles de hemoglobina, la saturación de oxígeno no es relevante, ya que la puede ser 100% incluso con insuficiencia respiratoria. Además hay que destacar que la función respiratoria en mujeres embarazadas en el tercer trimestre puede estar alterada. Por lo tanto, el suministro de oxígeno puede estar indicado incluso con saturación sobre 94% de este gas en la sangre arterial.
Existen dos grandes desafíos en las urgencias extrahospitalarias respecto a la placenta previa y el desprendimiento de placenta, estos son el parto prematuro y la el shock hipovolémico. En ocasiones puede coexistir ambas situaciones, en ese caso debe considerar que puede llegar a tener más de un paciente, la madre y uno o más recién nacidos. Los equipos deben estar preparados para realizar reanimación neonatal.
El manejo del shock hipovolémico debe tratarse con suero fisiológico. Dentro de lo posible siempre intentar el nacimiento en una unidad hospitalaria de maternidad, realizando el traslado en una ambulancia con equipo de parto, y personal preparado para tratar el shock hipovolémico, el parto inminente y realizar reanimación neonatal.
Embarazo ectópico
El embarazo ectópico es el resultado de la implantación del embrión en las trompas de Falopio en lugar del endometrio. Infecciones o cicatrices previas evitan el libre transito del blastocito a través de las trompas lo que predispone la ocurrencia de esta condición patológica. En embarazos bien controlados es posible diagnosticar y corregir antes que genere complicaciones, en otros casos el crecimiento del embrión en las trompas de Falopio no es viable poniendo en riesgo la vida de la madre. En algunos casos las complicaciones pueden suceder dentro de las 10 primeras, cuando la paciente aun no sabe que está embarazada.
Otros factores de riesgo se relacionan con métodos anticonceptivos como el uso de dispositivos intrauterinos o la ligación de trompas de Falopio.
Signos y síntomas
El signo cardinal es la metrorragia acompañada de dolor intenso de hipogastrio y fosas ilíacas. En situaciones puntuales el embarazo ectópico puede manifestarse con dolor irradiado al hombro ipsilateral de la trompa afectada, como causa extrínseca de síndrome de hombro doloroso.
Puede presentarse en tres formas clínicas
- Sintomático sin rotura tubárica, en este caso cursa con la triada clásica de amenorrea, metrorragia y dolor.
- Sintomático de abdomen agudo o shock, en este caso a la triada clásica se suma hipotensión, palidez, taquicárdica y diaforesis, entre otros signos de shock.
- Asintomática: No se observa saco gestacional intrauterino en los controles, puede obtenerse una β-HCG, para confirmar el embarazo.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial del embarazo ectópico incluye un gran número de patologías genitourinarias, como la salpingitis y la endometriosis, del embarazo, como la placenta previa o el desprendimiento de placenta, gastrointestinales como la apendicitis o la diverticulitis.
Considere que toda mujer en edad fértil está potencialmente embarazada, por lo tanto es susceptible de presentar síntomas de enfermedades que generan sangrados durante el primer trimestre, ya que en este período existe probabilidad que la paciente desconozca estar embarazada, en este caso la obtención de los niveles βHCG puede ser recomendable.
Tratamiento
Si presenta signos de shock la posición adecuada es la de Trendelenburg, sin criterios de inestabilidad hemodinámica la posición adecuada es el decúbito supino.
Canalice un acceso vascular y suministre solución salina a un ritmo de 3000 ml/día y titule según estado hemodinámico.
El tratamiento definitivo es quirúrgico o ginecológico, por lo tanto las pacientes con sospecha de embarazo ectópico en ambiente extrahospitalario deben trasladarse a un centro de mayor complejidad.
Pielonefritis
La pielonefritis es un cuadro caracterizado por dolor lumbar, fiebre y escalofríos presumiblemente por causa infecciosa bacteriana de los riñones, proveniente del tracto urinario.
Habitualmente el diagnóstico precoz permite evitar complicaciones, sin embargo, cuando estas aparecen pueden ser mortales.
Signos y síntomas
Pacientes que sufren pielonefritis suelen orinar frecuentemente y con urgencia. La triada antes mencionada de dolor lumbar, fiebre, superior a 38,5° y escalofríos, es en un 60% de los casos, indicativa de pielonefritis. La orina suele cambiar de olor y color, se torna de mal olor puede aparecer hematuria visible en algunos casos y, como en todo cuadro infecciosos, el paciente se quejará de malestar general.
El dolor como signo cardinal en ocasiones migra hacia la fosas ilíacas, cuando lo hace a la ingle es indicador de obstrucción uretral.
Otros síntomas posibles son cefalea, anorexia, náuseas, vómitos, mialgias y diarrea. En el 30% de los casos puede presentarse signos infección del tracto urinario.
A la exploración física la percusión del ángulo costovertebral del lado afectado puede ser indicador de pielonefritis, sin embargo, este signo puede confundirse con el dolor reproducido por la pancreatitis.
La sepsis de foco renal es bastante prevalente, en este caso la pielonefritis es una causa común. Cuando esta situación ocurre es necesario trasladar a un centro de urgencia que pueda completar el diagnóstico.
Tratamiento
El paciente con pielonefritis aguda sin complicaciones debe ser ingresado en una sala de observación durante 24 horas, luego de eso el tratamiento puede ser ambulatorio en ausencia de complicaciones y con el compromiso de seguir el tratamiento.
La hidratación y el reposo son fundamentales durante el curso de la pielonefritis, se recomienda el consumo de al menos 3 litros de agua al día, con el fin de inducir la diuresis. El manejo de la temperatura puede realizarse con paracetamol 650 mg cada 6 horas vía oral o 1 G cada 6 horas, vía endovenosa.
El manejo del dolor también es importante en el tratamiento de pacientes con pielonefritis, para eso el uso de ketoprofeno o metamizol 2 G/6 horas por vía endovenosa o 575 mg cada 8 horas por vía oral.
El manejo de los vómitos debe ser con antieméticos, para este fin puede usarse ondansetron vía endovenosa o metoclopramida vía oral 10 mg/6 horas.
En pacientes que cursen con signos de shock séptico, como piel moteada, fiebre alta, llene capilar lento e hipotensión, el manejo del shock debe ser inmediato, con suministro de solución salina abundante y drogas vasoactivas, comenzando en el sistema extrahospitalario y continuado en la ambulancia. Para eso el traslado debe realizarse en una ambulancia avanzada.
Cálculos renales
Consiste en la formación de cálculos de calcio en el riñón. Es más común en hombres, con historia previa o familiar, en quienes abusan de laxantes, poseen enfermedad inflamatoria del intestino (enfermedad de Crohn) o padecen enfermedad del tracto urinario recurrente.
Los cálculos pueden no obstruir las vías urinarias, hacerlo completa o parcialmente, cuando las obstruyen generan síntomas y complicaciones. La principal complicación es la insuficiencia renal.
Signos y síntomas
El signo cardinal es el dolor de costado, normalmente de tipo visceral e irradiado al abdomen, alternados con episodios de dolor tipo cólico, durante la hiperistalsis.
Puede acompañarse de otro síntomas, como náuseas, vómitos, hematuria y fiebre.
Diagnóstico diferencial
Dentro del diagnóstico diferencial encontramos apendicitis, cálculos biliares, enfermedad intestinal inflamatoria, obstrucción intestinal y aneurisma de la aorta abdominal.
Tratamiento
El tratamiento extrahospitalario debe estar orientado a disminuir los síntomas y a mantener al paciente estable. Los analgésicos y antiemético pueden ser gran utilidad para el control del dolor, la fiebre y los vómitos.
Insuficiencia renal
La insuficiencia renal es un tema que por sí solo puede entregar material para escribir un libro completo. Puede dividirse en aguda y crónica.
La insuficiencia renal aguda posee tres fases; (a) Oligúrica, (b) diurética y (c) recuperativa.
La fase oligúrica se caracteriza por la disminución de la micción entre 50 y 400 ml por día, lo que lleva al paciente a sufrir hiponatremia y acidosis metabólica. Durante esta fase es importante contar con un estricto monitoreo del equilibrio hidroelectrolítico, en la tención extrahospitalaria esto se puede lograr con un monitoreo cardíaco, en presencia de hiperpotasemia la onda T se vuelve picuda y el segmento QRS se ensancha. En este caso los tratantes pueden suministrar bicarbonato sódico, gluconato de calcio, hasta trasladar al paciente a un centro donde puedan realizar una diálisis. Es posible que en esta etapa el cuadro clínico se complique y sea necesario manejar activamente una insuficiencia cardíaca izquierda o derecha, tema tratado en capítulos anteriores.
La insuficiencia renal aguda en fase oligúrica posee tres tipos de causas; (a) Prerrenal, (b) intrínseca y (c) postrenal.
En la causa prerrenal el riñón es forzado a responder a una inadecuada perfusión reteniendo fluidos, lo que retrasa la reabsorción glomerular y retiene sodio y agua. El trabajo renal aumenta en circunstancias de baja perfusión, lo que podría dañarlo si no se revierte la causa principal durante las primeras 24 horas. Esta situación es común en pacientes que sufren shock de cualquier tipo, por eso uno de los principales roles de la atención extrahospitalaria de urgencias es detener la hipoperfusión lo antes posible y así cuidar los riñones.
La causa intrínseca, en algunos casos autoinmune, es causada por daño directo al riñón, por ejemplo en pacientes con hipertensión arterial crónica no controlada, en diabéticos, en personas que sufren rabdomiólisis, en ocasiones evidenciado por orinas “color té” o intoxicaciones que afectan el riñón. De no ser tratada oportunamente esta condición puede derivar en una insuficiencia renal crónica.
Las causas postrenales hacen referencia a aquellas situaciones ocurridas en las vías urinarias que pueden llevar al paciente a una insuficiencia renal aguda, por ejemplo, la obstrucción al flujo por una litiasis renal o una infección del tracto urinario. En este caso la orina retrógrada dilata los riñones y la interrupción del flujo renal produce necrosis renal. Cuando esto ocurre esta situación es importante reestablecer el flujo urinario incluso de forma quirúrgica, de no ser así el daño renal puede ser crónico.
Signos y síntomas
El síntoma principal que el paciente o sus familiares refieren es el cambio en sus hábitos urinarios, ellos referirán que el consultante orina menos que antes y que esto se asocia a edema de extremidades inferiores, en ocasiones el edema puede apreciarse en los párpados también.
Otros síntomas observados en la insuficiencia renal aguda son sarpullidos, náuseas, vómitos, disnea y malestar torácico. Es importante recordar que una causa intrínseca de insuficiencia renal en fase oligúrica es la diabetes, que a su vez, genera neuropatías que puede enmascarar algunos síntomas.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial incluye pielonefritis, infección del tracto urinario, apendicitis, síndrome coronario agudo y emergencia hipertensiva.
Tratamiento
El tratamiento prehospitalario general de los pacientes con insuficiencia renal aguda inicialmente consiste en detener la causa, por ejemplo detener la sepsis, la hemorragia, la obstrucción del tracto renal o la emergencia hipertensiva.
Otra labor importante en la atención de urgencias extrahospitalarias de la insuficiencia renal aguda es detener las complicaciones. Una complicación importante de la insuficiencia renal es el edema agudo de pulmón, que se puede manejar en el área extrahospitalaria ventilación mecánica no invasiva y nitroglicerina endovenosa como se detallé en el capítulo de afecciones respiratorias.
La hiperpotasemia es una complicación potencialmente mortal de la insuficiencia renal aguda que puede ser tratada en la atención extrahospitalaria de urgencias. Para suponerla es necesario que el paciente se encuentre constantemente monitorizado y para tratarla se puede usar bicarbonato y gluconato de calcio.
El manejo de la insuficiencia renal aguda se encuentra rodeado de una serie de mitos que en ocasiones entorpecen el tratamiento. Respecto a la administración de fluidos es cierto que deben utilizarse con precaución, sin embargo, no usarlos puede empeorar la hipoperfusión renal y empeorar la insuficiencia, su uso no debe retrasarse de ser necesarios.
Respecto a la administración de diuréticos, incluso en casos severos y terminales de insuficiencia renal algunos pacientes pueden mantener un 20% de función renal y beneficiarse del uso de ellos. Una información importante a obtener durante la anamnesis de un paciente insuficiente renal es si el paciente aún orina, aunque sea un poco. Además considere que la furosemida, que es un diurético no ahorrador de potasio, además posee un efecto vasodilatador que beneficia al paciente independiente de su capacidad de orinar.
La morfina, comúnmente usada en el manejo de la insuficiencia renal por su efecto vasodilatador, no debe usarse debido a que es de excreción renal, por eso puede acumularse en la sangre y atravesar la barrera hematoencefálica, generando encéfalo toxicidad. Para el manejo del dolor prefiera usar un derivado de morfina, el fentanilo.
Una condición particular de los pacientes con insuficiencia renal crónica es su tratamiento, la diálisis. Los pacientes que se dializan acostumbran desarrollar múltiples complicaciones antes, durante y después de la diálisis, por eso hay que tener una serie de consideraciones especiales en ellos.
Los pacientes con insuficiencia renal crónica son susceptibles a intoxicaciones medicamentosas con dosis mucho más bajas que las personas con función renal conservada. También son más propensos a desarrollar arritmias malignas, principalmente por los altos niveles de potasio sanguíneo en ellos, los bloqueos auriculoventriculares y bradicardias extremas, que incluso derivan en paro cardiorrespiratorio, son comunes en estos pacientes. En atención extrahospitalaria es muy importante mantener un monitoreo cardíaco y tratar las alteraciones de la onda T. Además del uso de gluconato de calcio y bicarbonato, otra acción que puede corregir la hiperpotasemia es la administración de insulina.
Muchos pacientes insuficientes renales crónicos poseen factores de coagulación alterados, esto hace que durante la diálisis el paciente esté propenso a sufrir hemorragias. Otras condiciones de urgencia común durante la diálisis son la embolia aérea y el edema cerebral. Los funcionarios de salud que trabajan en centros de diálisis deben estar preparados para atender múltiples complicaciones dentro de las que destacan; paro cardiorrespiratorio, taquicardia ventricular, bloqueos auriculoventriculares, edema pulmonar y cerebral y embolia aérea.
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