Trastornos de la vía aérea alta

Las alteraciones de la vía aérea alta que comprometen la vida pueden ser divididos en tres grupos, las infecciosas, por cuerpos extraños a la vía aérea y las reacciones alérgicas.

Alteraciones infecciosas

Las alteraciones infecciosas más prevalentes que pueden comprometer la vida son

Faringoamigdalitis

Definición: Infección de la faringe posterior y las amígdalas, es generalmente viral y cuando es bacteriana, habitualmente es por Estreptococo A, en este caso las proteínas producidas por este agente patógeno son similares a las del corazón, por lo que el sistema inmune puede atacar al corazón, provocando una fiebre reumática. Otra complicación puede ser la glomerulonefritis por la reacción antígeno anticuerpo que daña a los riñones.

Signos y síntomas: Odinofagia, fiebre, dolor abdominal, rinorrea. Cefalea, dolor de oídos.

Examen físico: Faringe inflamada, ganglios cervicales inflamados y exudado amigdalino purulento.

Absceso periamigdalino

Definición: Infección del tejido suave superficial que progresa hasta crear bolsas purulentas en el espacio adyacente a las amígdalas, es la infección más común de la región periamigdalar. El principal agente infeccioso es el Estreptococo

Signos y síntomas: Odinofagia, disfagia, fiebre, dolor muscular, escalofríos, dolor de cuello y ronquidos.

Examen físico: Taquicardia, deshidratación, ronquera, ganglios cervicales, abultamiento asimétrico de las amígdalas, úvula desviada y exudado amigdalino.

Epiglotitis

Definición: Infección que pone en riesgo la vida y que provoca inflamación de la epiglotis y de la región supraglótica, lo que obstruye la tráquea induciendo hipoxia o anoxia.

Signos y síntomas: Dolor de garganta, odinofagia, disfonía o afonía,

Examen físico: fiebre, posición trípode, disnea moderada a severa, sialorrea, estridor, dolor al palpar la laringe, posiblemente desaturación, insuficiencia respiratoria

Angina de Ludwig

Definición: Infección en el espacio profundo del cuello, justo debajo de la mandíbula. La palabra angina no hace referencia a dolor torácico, sino más bien a la sensación de ahogo. El signo más notable es la inflamación entre el hioides y la mandíbula. Su origen rara vez es producida por un agente bacteriano único y su origen habitualmente es molar, es importante recordar que las caries son la enfermedad crónica más prevalente del mundo.

Signos y síntomas:  Severa gingivitis, inflamación sublingual, sialorrea, obstrucción de la vía aérea, elevación de la lengua.

Examen físico: mal aspecto general, ansioso, aspecto tóxico, inflamación preesternal.

Absceso retrofaríngeo

Definición: Colección de pus entre el esófago y la columna vertebral, sus principales complicaciones son la mediastinitis y la compresión de la vía aérea, esta complicación se evidencia con trismos, cambios vocales y estridor inspiratorio, si esto ocurre debe mantener y proteger la vía aérea de inmediatamente.

Signos y síntomas: faringitis, disfagia, disnea, fiebre, escalofríos, dolor en el cuello, rigidez y edema.

Tratamiento

El tratamiento de las patologías de la vía aérea alta dependerá de cual sea esta y de cuál es el mecanismo por el cual es capaz de comprometer la vida del paciente.

El tratamiento de la faringoamigdalitis, será principalmente sintomático con el uso de antipiréticos y antiinflamatorios. Cuando es bacteriana debe usarse antibióticos, el de elección es amoxicilina, en caso de alergia a la penicilina la elección es el uso de macrólidos.

La Epiglotitis, debe tratarse considerando que es capaz de poner en riesgo rápidamente la vida del paciente, es por eso que una primera acción debe ser mantener, proteger y proveer de oxígeno la vía aérea, para eso se debe evitar el uso innecesario de técnicas que la irriten, como la aspiración de secreciones.

Cuando tratamos a un paciente con un absceso periamigdalino, debemos considerar que en muchas ocasiones el paciente lleva varios días evitando la ingesta oral, lo que puede traer complicaciones, como la deshidratación o la hipoglicemia. El manejo de la enfermedad puede ser médico o quirúrgico, el médico es a través de antiinflamatorios y antibióticos, el tratamiento quirúrgico es el drenaje. Debe considerar que la ruptura del absceso puede generar complicaciones graves, como la neumonía al aspirar el pus, por lo que se debe evitar manejos innecesarios de la vía aérea.

Otra patología cuyas complicaciones son potencialmente mortales es la Angina de Ludwig, una de sus complicaciones en la compresión de la vía aérea, esto será evidente al oír estridor u observar secreciones excesivas y disnea, si esto ocurre debe proteger la vía aérea. El manejo de la patología será con antibióticos, además debe considerar consultar con cirujano para posible drenaje.

Una patología de la vía aérea alta que posee altos niveles de mortalidad es el absceso retrofaríngeo y prevertebral. Como en los casos anteriores mantener y proveer de oxígeno la vía aérea es primordial, sin embargo, el manejo instrumental debe evitarse, pues la ruptura del absceso es fatal para el paciente por la infección directa del mediastino con pus. El drenaje quirúrgico es una alternativa, pero solo debe llevarse a cabo en pabellón y con vía aérea protegida.

Alteraciones por obstrucción de la vía aérea

Existen dos causas muy prevalentes de obstrucción de la vía aérea alta con riesgo vital. La primera ocurre en el paciente inconsciente, que al estar en posición supina sufre obstrucción por el desplazamiento posterior y ocupación faríngea de la lengua. Contra este fenómeno existen dos técnicas manuales y una infinidad de técnicas destinadas a mantener la vía aérea de forma instrumental. Las técnicas manuales son la tracción mandibular, usada en pacientes con trauma raquimedular cervical y la maniobra frente mentón, ambas están destinadas a separar la lengua de la faringe.

Una segunda forma muy prevalente de obstrucción de la vía aérea alta es la provocada por la aspiración de un cuerpo extraño. En este caso es importante diferenciar si la obstrucción es completa o parcial. Cuando la obstrucción es completa, el paciente no será capaz de generar sonidos, en ese caso el tratamiento es la maniobra de Heimlich. Cuando el paciente es capaz de emitir sonidos, el tratante debe estimularlo a toser y trasladarlo a un centro donde puedan retirar el cuerpo extraño.

Reacciones alérgicas

Las reacciones alérgicas serán tratadas en detalle en el capítulo de Shock, sin embrago, por su capacidad de generar alteraciones severas de las vías aéreas altas serán mencionadas sucintamente en este capítulo.

Las reacciones anafilácticas son reacciones alérgicas exageradas que afectan a 2 o más sistemas, se caracterizan por hipoxia, disnea, estridor y signos de hipoxia cerebral; cefalea, vómitos, mareos, entre otros.

Un tipo especial de reacción alérgica es el angioedema, que se define como una inflamación repentina de las estructuras de la cabeza, comúnmente ocurre en el labio superior. Los principales hallazgos clínicos en estos pacientes son inflamación, sarpullido, disnea, ansiedad, sibilancias, estridor y, en algunas variantes, signos de obstrucción intestinal, como, ruidos abdominales abolidos y vómitos fecaloides.

El tratamiento de las alteraciones respiratorias producidas por reacciones alérgicas urgentes, incluido el angioedema con trastorno de la vía aérea, está destinado a mejorar la alteración respiratoria inicialmente, ya que esta es capaz de terminar con la vida del paciente. Las acciones a realizar son; mantener una posición confortable, evitar usar instrumentos en la vía aérea por riesgo de irritación, en caso de requerir intubación, considere que puede ser difícil por el menor lumen de la vía aérea, por eso es necesario contar con equipo alternativo de cricotiroidostomía, suministre oxígeno de ser necesario. Para el manejo del shock anafiláctico y las alteraciones en la resistencia de la vía aérea considere el uso de epinefrina y antihistamínicos. Considere el apoyo psicológico a pacientes y familiares, ya que ellos en muchos casos han sufrido eventos similares y saben la gravedad que puede alcanzar la situación.